精索应用解剖:动脉、静脉、神经、被膜

精索为一对圆形条索结构,由进出睾丸附睾的血管、淋巴管、神经及输精管等包以被膜构成。上起腹股沟管内环,下至附睾头上缘,全长11.5~15cm。精索在腹股沟管外环至附睾头之间的一段,位置表浅,活体极易摸到。该段表面有阴部外浅血管跨越,深面有阴部外深动脉横过。

精索的内容

一、输精管:输精管为精索内的主要结构,位于精索诸结构的后部。外径约1.9mm,内径约0.6mm,壁厚约0.7mm。

二、动脉:营养睾丸及附睾的动脉有3条:即精索内动脉(睾丸动脉)、精索外动脉(提睾肌动脉)及输精管动脉。

  1. 精索内动脉(睾丸动脉)为睾丸的主要营养动脉,其在肾动脉稍下方起自腹主动脉,偶有起自附近的其他动脉如肾动脉、肠系膜上动脉等。此动脉穿出腹股沟管内环后,伴随精索其他组成部分进入阴囊,首先发出一分支至附睾头,然后穿过睾丸纵隔,分成许多小支进入睾丸。大约6%~8%的个体,睾丸动脉可以在较高的平面(甚至腹膜后水平)分为睾丸下动脉和睾丸内动脉。有研究显示,在腹股沟水平,1支睾丸动脉、2支睾丸动脉、3支或以上睾丸动脉的比例分别是50%、30%和20%。
  2. 精索外动脉(提睾肌动脉)来自腹壁下动脉,是髂外动脉的分支,主要营养提睾肌及其筋膜,在外环水平与输精管动脉吻合,共同供应睾丸下部及附睾尾。也有观点认为,提睾肌动脉可能依赖某些终端分支通过附睾-输精管环路营养睾丸,由于其主支位于精索内筋膜之外,推测其对睾丸的血供非常有限。
  3. 输精管动脉,亦发自腹壁下动脉,主要营养输精管、附睾尾体、睾丸下部以及睾丸鞘膜。输精管动脉可能在略高于附睾的水平发出小的分支加入睾丸动脉,输精管动脉还可以发出分支进入附睾后动脉,形成附睾-输精管环路,如果睾丸动脉被高位结扎,其血供主要依靠远端睾丸动脉与此环路间的交通提供,睾丸动脉和输精管动脉间的交通缺乏固定的模式,其对睾丸的血供是否充分尚无定论。

三、静脉:引流睾丸、附睾和输精管的静脉数目和分布具有很大的变异性,由表浅静脉系统和深静脉系统构成,两静脉丛间具有广泛的交通支。

  1. 浅静脉丛(superficial venous network):引流睾丸被膜和阴囊的静脉经阴部外静脉入隐静脉或经会阴浅静脉回流入阴部内静脉。提睾肌静脉通过浅静脉丛连接精索静脉丛和腹壁下静脉。
  2. 深静脉丛(deep venous network):有3个组成部分:a.前组由来自睾丸和附睾前方的静脉相互吻合形成10余条的静脉支,组成网状的蔓状静脉丛(pampiniform plexus),伴随睾丸动脉走行于精索内输精管的前方。

蔓状静脉丛静脉支数逐步减少,通过腹股沟外环时一般减为2条,然后汇合成单一的睾丸静脉位于动脉的侧方和输精管前方经盆腔上升,左侧呈直角汇入左肾静脉,右侧在肾静脉下方斜行汇入下腔静脉,约10%汇入肾静脉。b.中组由引流附睾尾部的静脉和输精管静脉组成。引流附睾尾部的索状静脉汇入腹壁下静脉和髂外静脉。输精管静脉部分汇入膀胱前列腺静脉丛到髂内静脉,部分伴随输精管汇入精索内静脉回流入肾静脉和下腔静脉。c.后组由提睾肌静脉组成。在接近外环处与精索分开,注入腹壁下静脉。

四、神经:精索内的神经主要包括来自腹下神经丛的交感纤维和副交感纤维以及来自睾丸、附睾和精索的传入纤维。这些神经纤维多沿血管外膜或输精管外膜走行,主要分布于睾丸、附睾和输精管,其中分布于输精管的神经纤维与输精管平滑肌纤维的收缩有关。在射精期间,输精管平滑肌在交感神经纤维释放的去甲肾上腺素作用下,能够产生有力的、协调一致的一连串收缩,推动精液从附睾流向尿道。在施行输精管结扎术中,应尽可能减少输精管平滑肌层表面的外膜的损伤,尽可能保留部分输精管的神经纤维,以利于复通术后输精管收缩功能的恢复。

精索的被膜

精索外筋膜:由结缔组织构成,起于腹股沟管浅环的边缘,覆盖于提睾肌的表面。

提睾肌:当精索经腹股沟管下行时,最下部的腹内斜肌和腹横肌纤维包裹于睾丸、附睾和精索表面形成提睾肌,肌纤维束之间由结缔组织相连。

精索内筋膜:精索内筋膜位于提睾肌深面,为腹横筋膜的延续,是精索的三层被膜中最为牢固的一层。

(万子 罗道升 张亚东 邓军洪)

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