阴茎结构解剖:皮肤/被膜/韧带/血供/海绵体/神经

阴茎的位置和形态

成人的阴茎(penis)悬垂部长约7~15cm,勃起时的长度可增加一倍。阴茎可概分为三部分:即阴茎根、阴茎体和阴茎头。其前上面称为阴茎背侧,后下面为阴茎尿道面,中线上有富于色素的缝线,称阴茎缝(raphe penis),向下与阴囊缝相延续。

阴茎根位于会阴的尿生殖三角内,由阴茎海绵体左右脚及阴茎球组成,附着于耻骨弓边缘及尿生殖膈下筋膜上,故又称为阴茎的固定部。阴茎头也称为龟头,为围绕尿道的海绵体末端的膨大形成,其前端有尿道外口(下图)。阴茎头底部的游离缘明显隆起,称阴茎头冠(corona glandis),下方浅沟为冠状沟(coronary sulcus),头冠后的阴茎干部较细形成一条横沟,称为阴茎颈,又称龟头颈(collum glandis)。

 膀胱和男性尿道(前面)

膀胱和男性尿道(前面)

阴茎头与阴茎根部之间的圆柱状部为阴茎体,悬于耻骨联合前下方,其外包被皮肤,内有阴茎海绵体和尿道海绵体。当阴茎勃起时,阴茎体变粗硬而伸长,背向后上方,尿道面向前下方,为阴茎的可动部。

阴茎皮肤与下腹壁的皮肤想延续,在阴茎头部向内返折,并在冠状沟形成一个筒状的双层皮肤皱襞,包在阴茎头上,称包皮。内外层皮肤游离缘围成的小口,称包皮口。包皮内层与阴茎头之间的腔隙,称为包皮腔。包皮内层薄而光滑,形似黏膜,具有高度分化的小皮脂腺(包皮腺)。包皮腺的分泌物与脱落的上皮细胞的混合物为包皮垢。因包皮过长而包皮口又狭小不能使阴茎头外翻转时,则称包茎(phimosis)。包皮在阴茎头腹侧中线上,形成一皮肤皱襞,连于尿道外口的下端,称包皮系带,行包皮环切术时应注意避免损伤此系带。

阴茎的皮肤

阴茎的皮肤薄而柔软,有很大的伸展性和活性。阴茎皮肤无毛和有毛皮肤均有(无毛皮肤分布在龟头和冠状沟皮肤)。根部的皮肤毛较粗、浓,而体部皮肤毛则细、稀。就目前所知,阴茎的皮肤与其他部位的皮肤组织结构的差异在于,前者缺少透明层和有毛与无毛皮肤之差。包皮内面的皮肤很薄,形似黏膜,呈淡红色,湿润细薄而柔软;无汗腺,皮脂腺发达。阴茎头部的皮肤极薄,且与阴茎头牢固愈着,在尿道口处,移行为尿道黏膜。阴茎头和包皮内面的皮脂腺为高度分化的小皮脂腺,均直接开口于皮肤表面。

表皮

阴茎的表皮可分为基底层、棘层、颗粒层和角质层。

阴茎皮肤的基底层含有黑色素细胞(melanocyte),黑色素细胞为树突型,分布于表皮基底层下方或基底细胞之间,或毛囊内。黑色素细胞内的黑色素颗粒大而丰富,故呈棕褐色。电镜下的melanocyte呈圆形或卵圆形,细胞基底面借半桥粒连于基板,顶部长而不规则的突起伸入基底层和棘层细胞之间,但不与之形成桥粒。基底细胞是未分化的幼稚细胞,有活跃的分裂能力。

棘层(stratum spinosum)位于基底层的上方,由数层细胞组成。细胞体积较大,深部细胞呈多边形,向浅层逐渐变扁。细胞间有20~30nm不等的间隙。电镜下显示,细胞表面向四周伸出许多细短的胞质突起,相邻棘细胞的突起以桥粒相连。

颗粒层(stratum granulosum)细胞长轴平行于被膜表面,位于棘层上方,细胞核和细胞器逐渐退化。细胞的主要特征是胞质内发现许多透明角质颗粒。这些颗粒中含有碳水化合物、脂类和富含组氨酸蛋白。

角质层(stratum corneum)是表皮的表层,由多层扁平的角质细胞(horny cell)组成。角质细胞是一些干硬的死细胞,已无胞核和细胞器,细胞内充满角蛋白。神经酰胺是角质细胞中的主要成分。表层一个细胞所占的表面积相当于基底层15个或更多个立方细胞的总面积。

真皮

真皮位于表皮下,由中胚层分化而来。真皮由致密结缔组织构成,毛、毛囊、皮脂腺、汗腺、皮肤附属器位于其中,还有丰富的血管、淋巴管和神经。一般将真皮分两层,即乳头层和网织层。

乳头层(papillary layer):位于真皮浅层,借基膜与表皮相连,并向表皮基底部突出许多乳头状隆起,称真皮乳头。阴茎皮肤乳头层小,龟头,包皮内面处皮肤乳头内感受器极为丰富。

网织层(reticular layer):是真皮的主要部分,与乳头层无明显分界。网织层中也有较多的血管,淋巴管和神经终末。毛囊、皮脂腺、汗腺可伸达此层,有环层小体分布。此外还有松散分布的平滑肌纤维束。

皮脂腺(sebaceous gland):在人类胚胎第4个月时,由毛囊棘的漏斗部和峡部交界处发生的上皮芽形成。此腺一般由2~5个腺泡和一个共同的导管组成,腺导管直接开口皮肤表面。皮脂腺没有神经支配,也不对乙酰胆碱和去甲肾上腺素发生反应,是否有其他因素对皮脂腺的分泌功能有调节作用,目前尚不清楚。

汗腺(sweat gland):可分为外分泌汗腺和顶泌汗腺,包皮内面和龟头无外泌汗腺。包皮和汗腺为顶泌汗腺(apocrine sweat gland)。顶泌汗腺较大,为分支管状腺,长可达30mm,由分泌部和导管部组成,位于真皮和皮下组织中(下图)。

 皮肤附属器示意图

皮肤附属器示意图

阴茎的被膜

在阴茎皮肤和海绵体之间为阴茎的被膜,包括阴茎浅筋膜(Colles fascia)、阴茎筋膜(Buck fascia)和白膜(Tunica albuginea)。无论是深筋膜还是浅筋膜,均由疏松结缔组织构成,并且质地柔软,便于伸展。在阴茎根部,浅筋膜向周围分界移行于阴囊肉膜,会阴浅筋膜和腹壁浅筋膜,阴茎背浅静脉(阴茎皮下静脉)行走于浅筋膜之中。阴茎筋膜向后与尿生殖膈下筋膜相融合,有丰富的疏松结缔组织,阴茎背静脉、阴茎背动脉、神经、淋巴管行走其中(下图)。

 阴茎筋膜分布示意图(a) 阴茎干部位的筋膜;(b) 靠近冠状沟部的筋膜;(c) 冠状沟部的筋膜;(d) 阴茎头部无白膜

阴茎筋膜分布示意图(a) 阴茎干部位的筋膜;(b) 靠近冠状沟部的筋膜;(c) 冠状沟部的筋膜;(d) 阴茎头部无白膜

在阴茎海绵体和尿道海绵体的外面,包裹厚而坚韧的白膜。白膜的主要成分是胶原纤维,也有弹性纤维,故而白膜既坚韧又有伸展性。白膜的坚韧性对阴茎的勃起有很重要的作用。阴茎海绵体外的白膜的胶原纤维排列呈现为内环外纵结构。内层的环形纤维束包绕各个海绵体,外层的纵向纤维束包绕两个阴茎海绵体组织。在两个阴茎海绵体之间,白膜的内层伸出的柱状物在中线融合成阴茎隔,隔的后部较厚而且完整,隔的前部则逐渐变薄且不完整,其上缘有许多与阴茎轴垂直的裂隙,呈梳齿状,称梳状隔。两个阴茎海绵体间形成的裂隙使海绵体之间彼此相通。阴茎海绵体的白膜在阴茎松弛时很厚,约1~2mm;当阴茎勃起时,可因伸展而明显变薄,约为0.25~0.5mm。尿道海绵体的白膜缺乏外层纤维,因此该处是白膜最薄的地方,其厚度约为阴茎海绵体的1/5,勃起时其压力也较低,并且该处含有平滑肌,能够帮助完成射精。在阴茎头处并无白膜,而是直接由皮肤覆盖。导静脉在白膜的内层和外层纤维之间穿行,并经常斜行传出白膜外层,白膜的外层在阴茎充血膨胀时,压迫导静脉,以减少静脉血液流出量,进而使阴茎勃起。

阴茎的韧带

阴茎的固定装置有三个:①阴茎根部附着在耻骨弓边缘及尿生殖膈;②阴茎浅筋膜中的阴茎悬韧带(也称悬垂韧带,suspensory ligament);③同为浅筋膜中的阴茎系韧带(也称悬带状韧带,fundiform ligament)。阴茎悬韧带和阴茎系韧带将阴茎根固定在耻骨联合的前下方。阴茎悬韧带呈三角形,由致密纤维束构成,起自耻骨联合前下方,向下附着于阴茎根部筋膜的背侧,该韧带与耻骨联合的连接使得阴茎在勃起时维持正常姿势,切断该韧带将导致阴茎勃起时成角减小。阴茎系韧带位置较浅,起自腹白线下端的腹壁浅筋膜,向下分为两束,经阴茎两侧附着于阴茎筋膜,向下延伸至阴茎下方会合,并与阴囊隔相连接。此韧带对阴茎根部有一定悬吊作用。

阴茎的血供和淋巴

阴茎的动脉供应

阴茎的动脉供应来自于阴部内动脉-髂内动脉的末端分支。阴部内动脉穿过尿生殖膈下筋膜而进入会阴浅袋,发出会阴支后成为阴茎动脉。阴茎动脉的平均外径为2.5mm。阴茎动脉在接近尿道球部处发出球动脉和尿道动脉,在耻骨弓状韧带后最终分出阴茎背动脉和阴茎深动脉两个终支。阴茎深动脉又称为海绵体动脉。阴茎背动脉从海绵体脚的前方进入阴茎背部,行走于阴茎筋膜和白膜之间,其平均外径减至1.5mm。阴茎背动脉向阴茎远侧行走时,发出旋动脉。阴茎旋静脉伴随旋动脉环绕在阴茎海绵体-白膜表面,并有细小分支伴随导静脉进入阴茎海绵体,阴茎背动脉主司阴茎头部的营养(下图)。

 阴茎的动脉血供示意图

阴茎的动脉血供示意图

海绵体动脉是阴茎的主要营养和功能动脉,在阴茎脚斜穿阴茎海绵体并行走于阴茎海绵体的中央,平均外径为1.2mm,双侧海绵体动脉沿途呈树枝状发出螺旋动脉,后者再发出细小动脉而进入海绵窦。阴茎动脉的一个共同点是所有的动脉血管间有丰富的吻合通路。阴茎动脉分布有一个较明显的特征动脉系统变异较大。

静脉回流

阴茎的静脉回流分浅、中、深三组。背浅静脉穿行于阴茎浅筋膜与阴茎深筋膜之间,由位于皮下组织中的大量静脉网汇集而成。在阴茎近侧,经阴部外静脉入大隐静脉,回流至髂外静脉,引流皮肤及皮下组织的静脉血。

阴茎海绵体的静脉回流源自白膜下周围的海绵窦的静脉,其在白膜和周围海绵窦之间穿行一段距离后,形成白膜下静脉丛,向后形成导静脉,大多从阴茎背侧穿出白膜汇入背深静脉,一部分从侧面穿出经旋静脉汇入背深静脉,或经腹侧汇入尿道周围静脉。阴茎头部的静脉回流为直接汇入许多大小静脉形成的冠状沟后静脉丛,成为阴茎背深静脉的起始部。阴茎背深静脉位于阴茎筋膜和白膜之间,在其行程中不断接受环绕海绵体的旋静脉的血流,最后经骨盆后韧带与耻骨弓状韧带之间上升入前列腺静脉丛,引流阴茎头部的、尿道海绵体的、阴茎海绵体的远侧2/3的血流,经膀胱下静脉回流入髂内静脉。

近端阴茎海绵体和阴茎脚的导静脉汇入海绵体静脉和脚静脉(阴茎深组静脉),收集近侧1/3的阴茎海绵体的血液,随后与尿道静脉合并汇入阴部内静脉或前列腺静脉丛至髂内静脉系(下图)。其实随脉管显示技术的提高,阴茎的静脉回流途径的多样化已清晰显示出来,在阴茎背浅、背深静脉之间存在较丰富的交通支。

 阴茎的静脉回流

阴茎的静脉回流

阴茎的淋巴导流

阴茎地淋巴管分深、浅两组。浅淋巴管收集阴茎皮肤、皮下组织及阴茎筋膜的淋巴。阴茎浅淋巴管与阴茎背浅静脉伴行,注入腹股沟浅淋巴结。阴茎深淋巴管收集阴茎和阴茎海绵体的淋巴,与阴茎背深静脉相伴行,注入腹股沟深淋巴结,再经股管导入髂外淋巴结(下图)。此外,尚有阴茎淋巴管直接注入髂内淋巴结。

 阴茎的淋巴导流模式图

阴茎的淋巴导流模式图

阴茎的海绵体结构

正常阴茎的海绵体是由两个阴茎海绵体和一个尿道海绵体组成。

阴茎海绵体

阴茎海绵体左右各一,紧密相依结合在一起,并列于阴茎背侧。两个海绵体的前端变细,嵌入阴茎头底面的陷窝中;而其后端分离,称阴茎脚(crus penis),借结缔组织分别附着于两侧的耻骨下支、坐骨支及尿生殖膈筋膜上,并为坐骨海绵体肌所覆盖。两脚斜向中线,至耻骨联合下缘附近处合在一起,向前移行。在两个海绵体合并处的背侧和腹侧,各有一纵沟。背侧沟较浅,在其中行走的结构位于中央的一条血管,即阴茎背静脉,其两侧为阴茎背动脉,再外侧为阴茎背神经。腹侧沟较深,容纳尿道海绵体的大部分,并与之牢固结合(下图)。

 阴茎的海绵体

阴茎的海绵体

尿道海绵体

位于阴茎海绵体的腹侧,从尿生殖膈下筋膜至尿道外口,包绕于尿道之外。尿道海绵体的前端膨大称阴茎头,其顶端为尿道外口,后端膨大为尿道球,尿道球位于两侧阴茎脚之间,固定于尿生殖膈的下面。表面为球海绵体肌覆盖,与尿生殖膈下筋膜紧密相连。

海绵体的组织结构

正常状态下,阴茎的海绵体由网络状海绵体小梁和小梁间隙所构成。小梁成分有纤维性连接组织,大量平滑肌细胞、内皮细胞、小血管、淋巴管和神经终末(下图)。

 阴茎中部横切面

阴茎中部横切面

从海绵体(corpora cavernosa)构成形式而言,海绵体内部是由许多结缔组织构成的小梁和小梁间的腔隙所构成。小梁交织成网,其中含有丰富的胶原纤维和弹性纤维、平滑肌细胞和迂曲行走的螺旋动脉。小梁间的腔隙,称海绵体窦,窦与窦之间相互连通,并与动、静脉直接相通。窦壁的上皮与血管内皮相延续,故海绵体窦实际就是血窦。当阴茎松弛(处于疲软状态)时,窦内含有少量血液。当性兴奋时,窦内充满大量血流,阴茎就变粗、变长、变硬而勃起。因此,也称其结构为勃起组织。

位于海绵体中央的海绵窦较大,接近周边的较小。进入海绵窦的血流有两个来源:①螺旋动脉,此动脉直接开口于海绵体窦。螺旋动脉的管壁有一纵行的嵴突入管腔,嵴中有纵行排列的平滑肌束。平时,平滑肌处于收缩状态,使纵行嵴增厚,管腔缩小,血流量很少。而当阴茎勃起时,小梁和螺旋动脉的平滑肌松弛,螺旋动脉开放,血流大量注入海绵体窦中。它对阴茎勃起有重要作用;②由营养小梁的毛细血管集合而成的小静脉。

导出海绵体窦静脉血的静脉叫导静脉(emissary veins)。导静脉起始于周边的海绵窦,并白膜内面,尤其在白膜的后面形成静脉丛。因此当阴茎勃起时,中央充血的大海绵体窦便压迫周边的小海绵体窦及周围的静脉丛,从而使静脉回流受阻,就又加剧了海绵体的充血。

尿道海绵体的内部结构与阴茎海绵体相似,但尿道海绵体的海绵体窦大小均匀。

海绵体胞外基质中富含Ⅰ型和Ⅳ型胶原纤维,而Ⅲ型胶原纤维较少,Ⅳ型胶原纤维为窦内皮细胞所分泌,以形成血管的基底膜。

海绵体组织中的平滑肌细胞占海绵体组织成分的40%~50%,分布于血管壁,并广泛存在于海绵体小梁内。在海绵体平滑肌细胞间存在丰富的缝隙连接,平滑肌细胞收缩或舒张的快速性和同步性,与其缝隙连接密切相关。所以说,在阴茎的海绵体组织中,海绵窦-平滑肌纤维及结缔组织关系甚为密切,这一复合结构是阴茎勃起器官的组织单位,而阴茎的海绵体组织中的平滑肌纤维和海绵体窦内皮是勃起的功能单位。

阴茎的神经支配及传导通路

阴茎接受自主神经系统和躯体神经系统的双重支配。阴茎的自主神经系统来自盆神经丛(下图)。免疫组织化学、原位杂交和超微结构研究发现,阴茎的海绵体组织中存在肾上腺素能神经终末,乙酰胆碱能神经终末和非肾上腺素能非胆碱能神经终末,存在一系列神经递质及其相应的受体(含配体)。

 阴茎的神经分布

阴茎的神经分布

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