阴茎再造手术:前臂游离皮瓣一期阴茎再造术

1984年我国学者高学书、张涤生首次报道了采用前臂游离皮瓣用于阴茎再造术。目前该术式为当今阴茎再造最为流行的术式。

其优点为:

  1. 皮瓣薄而柔软,容易塑形,再造阴茎外形美观;
  2. 皮瓣血供丰富,抗感染力强;
  3. 皮瓣供血血管恒定,易与受区血管吻合;
  4. 存在可以吻合的皮神经,可恢复部分感觉;
  5. 可结合桡骨作为假体植入支撑。

缺点为:

  1. 供区组织有限,皮瓣不够,影响再造阴茎的长度;
  2. 遗留体表疤痕、色素沉着影响外观;
  3. 毛发浓密者,不适合用此皮瓣再造尿道;
  4. 其他:局部肿胀、感觉障碍、前臂肌力下降、迟发桡骨骨折等。

手术适应证

  1. 阴茎部分或全缺损;
  2. 阴茎严重发育不良;
  3. 阴茎再植失败或不宜再植者;
  4. 女性变性手术者。

术前准备

  1. 确认供皮区组织、血供正常,行Allen试验排除桡动脉血供不足的情况;
  2. 备皮、清洁供皮区、外阴;
  3. 若存在感染,先行抗感染治疗;
  4. 训练床上排便,术前流质饮食,清洁灌肠;
  5. 戒烟,吸烟患者不宜行此类手术。

【麻醉与体位】气管内全麻,仰卧位。

手术方法和步骤

1.尿流改道,行耻骨上膀胱造瘘。

2.取肋骨及肋软骨,长约9~10cm,宽1.5cm,作为阴茎支撑物备用。

3.前臂游离皮瓣的设计 术前超声探测前臂桡动脉、头静脉等的走行并做好体表标志,以桡动脉为中心,设计长10~12cm,宽12~14cm的皮瓣。桡侧部分供做阴茎再造部,内含桡动、静脉和头静脉,尺侧部分宽2.5~3.5cm、长13~14cm作为尿道再造部,内含桡动脉分支及贵要静脉。二者中间留有0.5~1cm宽的去上皮区,用作再造尿道和阴茎体成形的缝接部(图7-4-1,图7-4-2)。

以桡动脉为中心,设计长10~12cm,宽12~14cm的皮瓣

图7-4-1 以桡动脉为中心,设计长10~12cm,宽12~14cm的皮瓣

桡侧部分内含桡动、静脉和头静脉,尺侧部分内含桡动脉分支及贵要静脉

图7-4-2 桡侧部分内含桡动、静脉和头静脉,尺侧部分内含桡动脉分支及贵要静脉

4.皮瓣的制备 在止血带控制下,由前臂远端向近段解剖形成皮瓣,不断蒂。按设计线切开皮肤及皮下组织达深筋膜及肌膜之间,切断结扎头静脉远端,仔细分离解剖桡动静脉血管束,切断结扎。自桡动静脉血管蒂深面锐性解剖,在肌膜下将桡动静脉与深部组织分离,沿途结扎桡动脉发出的分支。去皮区用游离皮片覆盖。

5.阴茎体的制备 将尺侧皮瓣皮肤面包裹一16F尿管并向内翻转,可吸收线缝合形成尿道。向外翻转桡侧皮瓣,内置肋骨及肋软骨形成支撑,包裹尿道及支撑物卷成桶状缝合,制成阴茎体(图7-4-3,图7-4-4)。

6.受区准备 解剖尿道口及再造阴茎体的移植床,在腹股沟韧带下方股动脉搏动区,解剖股动脉及股静脉的分支,从腹股沟韧带下方建立皮下隧道与会阴相通,作为移植皮瓣的血管通道。

7.将预制的阴茎体游离移植到会阴部,蒂部血管通过隧道到达股动脉搏动区。先进行预制阴茎体与会阴定位缝合,将气囊导尿管插入残存尿道至膀胱,借助显微器械,将大隐静脉的属支与头静脉、贵要静脉和桡静脉行端端吻合,股深动脉或腹壁浅动脉或旋髂浅动脉,与桡动脉行端端或端侧吻合,证实血管吻合良好,血运通畅后,再吻合尿道和神经,将皮神经与最近的阴茎神经吻合,将阴茎支撑物近段用钢丝缝合固定于耻骨联合的骨膜上,缝合皮肤(图7-4-5)。

阴茎再造手术:形成尿道

图7-4-3 形成尿道

 

制成阴茎体

图7-4-4 制成阴茎体

 

预制的阴茎体吻合

图7-4-5 预制的阴茎体吻合

术中要点和注意事项

  1. 术前行Allen试验排除桡动脉血供不足的情况。
  2. 注意切断桡动脉前需用血管夹阻断桡动脉近端血流,确认手有良好的血流时才能切断,否则不能切取。
  3. 断蒂前需确认血管蒂所需长度,先断动脉,再断静脉,血管蒂部用2%的利多卡因湿敷,以防血管痉挛。

术后处理

  1. 术后严格按照显微外科术后护理,密切观察皮瓣血运;
  2. 患者卧床休息2周,用阴茎托抬高阴茎体45度左右;
  3. 保持尿管通畅,2周后拔除尿管;
  4. 保持会阴部清洁,合理应用抗生素,预防感染。

并发症及处理

血管危象:出现动静脉危象时及时探查,术中在吻合动脉和伴行静脉的同时,增加吻合一二条浅静脉,可以大大减少血液循环危象的发生。

尿道吻合口狭窄或尿瘘:与阴茎尿道部的血循环密切相关,术中避免阴茎缝合线与尿道重叠,适当设计宽大尿道,采用连续扣锁缝合可以减少尿瘘的发生。

在经典术式的推广应用中,一些学者对其加以改良。出现了如Biemer法、Sample法、程开祥阴茎再造法以及一些改进的类似术式。该类术式有共同的特点:①确保皮瓣明确的血供;②制造的皮瓣分为三部分:尿道部、阴茎体部、去上皮部;③需要自体或异体支撑物。手术的关键在于确保再造阴茎体的血供,对于细小血管的分离和吻合,显微技术正好充分体现其优势。

  1. Bimer法:该法将前臂皮瓣的尿道部分设计于中央,恰好位于轴心血管桡动脉上方,血管带有部分桡骨。另外取两个独立的皮片做覆盖之用。前臂后、中皮神经提供感觉。其优点为:尿道血运好,愈合能力强,尿道具有可变性。主要的缺点为:尿道部分处在前臂多毛区;所形成的阴茎体有两条纵向瘢痕;一些病人出现迟发性桡骨骨折。
  2. Sample法:该法将前臂皮瓣设计成“板球拍样”,拍柄在远端,位于桡动脉上方,用于重建尿道。拍体在近端,用于包绕返折过来的尿道形成阴茎体。该方案仍然以前臂后、中皮神经作为阴茎的感觉神经。这种方案的优点为:尿道位于中央血管之上,血供好;尿道口无环形切口瘢痕因而尿道口狭窄发生率低。其主要不足之处为皮瓣血管蒂长度变短,而使再造阴茎长度受限。
  3. 程开祥阴茎再造法:术中先切取部分阴茎残端或小阴茎远端,解剖出其中的阴茎背动脉、静脉和神经。然后利用经典的前臂游离皮瓣阴茎成形法制作阴茎体与尿道,并将切下的阴茎残端或小阴茎远端中的阴茎背动静脉、神经及尿道端分别与制作好的阴茎体远端的桡动静脉分支,前臂外侧皮神经及尿道远端作端-端吻合行龟头再造或再植。最后将制作好的阴茎近端的血管、神经蒂切断,并将其移至会阴部受区吻合。该法再造阴茎外形逼真,感觉良好。可勃起,但操作复杂,手术难度大。适用于先天性阴茎发育不良或先天性小阴茎以及外伤性阴茎缺损的病人。

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