膀胱黏膜尿道下裂成形手术详解

利用膀胱黏膜做尿道成形最早由Memmelaar在1947年首次报道,1955年Marshall报道了在分期尿道下裂整形术中应用膀胱黏膜尿道成形术,但其方法失败率高,手术疗效不满意,因而未被推广。1975年及1980年梅骅对术式进行改良,用膀胱黏膜尿道成形术一期修复尿道下裂,成功率达95.5%,手术美容效果好,且适用于各种类型的尿道下裂,使膀胱黏膜尿道成形术逐步在国内外推广应用。

阴茎下曲矫正术和膀胱黏膜尿道成形一期完成,新鲜创面上移植自身材料,容易存活。膀胱黏膜是一层较厚的移形上皮,柔软而有弹性,仅需很少的营养物质即可着床存活;其与尿道黏膜一样能耐受尿液的浸泡不发生角化,不长毛发,取材方便而且充裕。王继孟等利用透射电镜观察10例术后代尿道膀胱黏膜的超微结构变化,发现原膀胱黏膜的移行上皮有向复层扁平上皮分化的趋向,使成形后的尿道更近似于正常尿道组织,说明膀胱黏膜是治疗尿道下裂安全可靠的组织材料。

此术式由于不使用阴茎皮肤作尿道,保留足够的皮瓣覆盖阴茎腹侧的创面,缝合后阴茎不会因皮瓣张力大而发生扭曲或愈合不良,美容效果相当满意。

术前准备

【手术适应证】适合各型尿道下裂,尤其是重型尿道下裂及反复多次手术失败,造成阴茎广泛瘢痕增生、顽固性下曲、阴茎退缩、阴茎皮肤橡皮样变、尿道挛缩的病例。长期留置膀胱造瘘管或导尿管,膀胱容量太小,以及合并尿路感染者不宜采用此种术式。

  1. 需作尿常规检查,了解有无尿路感染。
  2. 术前3~5天清洁、消毒阴茎和阴囊皮肤,手术前日用生理盐水灌肠。
  3. 手术台上消毒皮肤前向尿道内灌注200ppm碘伏溶液,以消灭尿道内的细菌。

【体位与麻醉】硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉,小儿加用基础麻醉。仰卧位。

手术方法和步骤

矫正阴茎下曲

在阴茎头置牵引线,于阴茎头离冠状沟3~5mm环形切开阴茎皮肤直达白膜表面,腹侧达尿道板两旁弯向近侧并与对侧会合(图8-5-1,图8-5-2)。下曲矫正的关键在于手术时应从阴茎腹侧尿道板两旁正常的阴茎体找到阴茎筋膜及其相连的尿道板与阴茎海绵体白膜之间的正确平面(图8-5-3),松解并切断所有引起下曲的异常组织。沿此平面容易分离,出血少,小出血点用纱布压迫即可止血。上下游离纤维索,勿将白膜分破,在冠状沟处切断纤维索,并在尿道口处将其切除(图8-5-4)。继续游离近端尿道达有尿道海绵体发育的部位,将其两侧的阴茎筋膜及瘢痕组织剪断,使阴茎充分伸直(图8-5-5,图8-5-6)。切断及分离腹侧尿道板时应注意保护阴茎海绵体组织,损伤后出血多,平面难以辨认,需要缝合才能止血。

阴茎切口

图8-5-1 阴茎切口

阴茎切口

图8-5-2 阴茎切口

游离纤维索

图8-5-3 游离纤维索

切断纤维索

图8-5-4 切断纤维索

假如仍有下曲,需行白膜折叠术:在阴茎背侧弯曲部位游离阴茎筋膜,注意勿伤及神经血管束。下曲矫正的标准是:阴茎能自然平置耻骨联合前方,不再向腹侧反弹。用人工勃起的方法确认阴茎伸直的效果,并精确测量此时尿道口至阴茎头部的距离以确定尿道缺损的长度。如阴茎头部发育良好,用小圆刀和小血管钳于远侧沿尿道板深部与白膜表面分至阴茎头,远端从阴茎头尿道沟远侧穿出(图8-5-6),切开阴茎头皮肤,以隧道式方法成形尿道开口;尿道口隧道应足够宽敞,长约0.6~0.8cm,宽约0.8cm,至少能置入两根6~8F支架管,以免引起术后尿道口狭窄。

游离近端尿道

图8-5-5 游离近端尿道

使阴茎充分伸直

图8-5-6 使阴茎充分伸直

取膀胱黏膜

经尿道插入导尿管,注入生理盐水使膀胱半充盈状态以利切取膀胱黏膜。作下腹正中或弧形小切口,中线切开白线于腹膜外显露膀胱。切开膀胱肌层显露其下的黏膜,钝性分离黏膜,根据尿道缺损长度适当延长0.5cm左右于膀胱前壁取下一片黏膜(图8-5-7)。取下的黏膜用盐水湿纱布保护,将黏膜创缘与肌层用肠线缝合固定以缩小或消灭肌肉层创面。并作膀胱造瘘。为缩短游离黏膜缺血时间,膀胱切口可留待尿道成形术后才缝合。

取膀胱黏膜

图8-5-7 取膀胱黏膜

尿道成形

将游离的膀胱黏膜创面向下平铺于阴茎腹侧创面。多孔硅胶管为支架,按照阴茎大小设计尿道口径,用6-0的Dexon可吸收缝线连续缝合使之成管状,将硅胶管插入近端尿道约3cm但不进入膀胱,减少膀胱痉挛的发生。黏膜和固有尿道远端作斜行间断外翻吻合并固定在白膜上(图8-5-8),在新尿道两侧对称缝合数针,使之固定于阴茎白膜,尿道末端从阴茎头隧道穿出(图8-5-9)。阴茎头部发育较差者,则采用头部腹侧切开的方法将新尿道口包埋并开口于阴茎头部。

黏膜和固有尿道远端固定

图8-5-8 黏膜和固有尿道远端固定

尿道从阴茎头穿出

图8-5-9 尿道从阴茎头穿出

皮瓣整形

沿冠状沟切开背侧包皮,勿损伤背侧静脉。转移背侧包皮至腹侧,于皮瓣作一个或两个侧切口,近侧的切口应位于阴茎基部,在无张力状态下采用Z形缝合,以形成明显的阴茎阴囊交界。剪裁多余的皮肤后分两层覆盖新尿道,恢复阴茎外观(图8-5-10)。用网眼纱布及小方纱敷料包扎,范围应从阴茎基部至冠状沟缝合处的远侧,以免外露的部分发生水肿。阴囊或会阴型尿道下裂术后为消灭阴囊皮下死腔,可将一卷纱布块置于两侧阴囊之间,用丝线于中线缝合以压迫手术部位。术后2~3天才拆除。

皮瓣整形

图8-5-10 皮瓣整形

术中要点与注意事项

  1. 瘢痕粘连 再次手术的患者白膜表面往往存在较多的瘢痕组织,需要将其清除。新尿道移植在正常的白膜和皮下组织表面,才有可能获得足够营养,否则容易失败。
  2. 阴茎白膜下曲畸形 阴囊型或会阴型尿道下裂在矫正下曲时即使松解、切断引起下曲的组织,少数患者尤其是成年患者,因覆盖白膜的阴茎海绵体也有弯曲畸形,以致下曲仍未获得纠正。遇此情况,若阴茎弯曲不妨碍其生理功能,可同期作尿道成形术。否则宜先行白膜整形,用背侧折叠缩短或腹侧补片延长的方法,先纠正阴茎下曲,半年至1年后再行尿道成形术。
  3. 所取黏膜一定要充分,以免因取材过短、过窄,术后早期黏膜收缩引起尿道狭窄;也不宜太宽以免术后尿道松弛,憩室形成。
  4. Z形缝合包皮皮肤,符合整形力学原理,避免线性瘢痕形成,避免创口与新尿道位于同一平面,减少术后尿瘘和阴茎弯曲的发生。
  5. 术后的阴茎加压包扎至关重要,游离黏膜无血供,依靠创面的组织液营养存活,故创面包扎松紧度应适宜,既不能影响阴茎血运,又要尽可能使新尿道与创面紧贴。

术后处理

  1. 术后常规应用抗生素治疗。
  2. 青春期后的患者睡前口服镇静剂及己烯雌酚以防止阴茎勃起。
  3. 术后每天自会阴向尿道口轻轻挤压,用空针头抽吸支架管,以清除尿道内分泌物,并滴入庆大霉素或0.25%氯霉素眼药水冲洗尿道支架管,防止感染。术后2~3天拆除压迫的纱布。一般术后2~3周可拔除尿道多孔支架管,夹闭膀胱造瘘管让患者排尿。若排尿不畅,阴茎皮下水肿,应暂停排尿,持续开放膀胱造瘘管。若伤口愈合欠佳或阴囊型和会阴型尿道下裂患者往往需推迟至3~4周才能通畅排尿。待排尿正常,阴茎无水肿后拔除造瘘管。
  4. 会阴部尿道下裂患者术后进流质饮食3天,经静脉补充营养。然后改为半流饮食4天。过早排大便易污染伤口。

并发症及防治

  1. 尿瘘:主要原因是皮瓣过紧,血液供应不足,伤口感染,伤口裂开等。选择血供良好且能无张力缝合的皮瓣,精细严格的内翻和良好的对位缝合吻合口,并给予多层缝合和覆盖。严格止血,减少血肿,避免感染;术后阴茎包扎的张力要适中,避免术后水肿。术后低龄小儿给予镇静剂,大龄小儿给予己烯雌酚防止阴茎勃起。瘘口较小的经适当处理后,一般可自行愈合,大的瘘孔需于手术后3个月行修补,多发性的瘘口则常需切除整个有多发瘘口的尿道再进行二次尿道重建。
  2. 尿道狭窄:多为术后感染,尿道成形时选取皮瓣太窄,新尿道挛缩、部分坏死、或疤痕压迫等引起。尿道作斜形吻合,可避免疤痕收缩所致的环形狭窄。注意其远端的血供,尿道支架管的大小要适宜。此外,还应注意避免血肿形成,预防感染。早期尿道狭窄多能通过尿道扩张治愈,严重的狭窄需作狭窄部切开。
  3. 尿道憩室:远端尿道早期狭窄、新尿道口径过宽、感染致吻合口部分裂开是尿道憩室形成的常见原因。术中应严格止血,无菌操作,形成尿道直径应一致,术后保持排尿通畅,避免尿道狭窄。已形成较大憩室者,可在术后3个月切除憩室段过多的尿道腹侧壁,重新成形尿道,远端有狭窄者应做相应处理。
  4. 阴茎弯曲畸形矫正不全:多因纤维索切除不彻底所致。充分纠正下曲并经人工勃起实验证实,同时注意勿将白膜切除,否则可并发很难纠正的阴茎弯曲。

点评

先天性尿道下裂是男性泌尿生殖系统最常见的先天性畸形之一,其发生率约为3/1000。手术治疗是唯一的方法。治疗尿道下裂目前趋向于采用一期手术,即在矫正阴茎下弯的同时作尿道成形手术,而且要尽可能达到满意的美观效果。由于膀胱黏膜取材方便,耐受性强,需氧少,再生力强,临床上较广泛地用作尿道成形材料。随着手术方式和技巧的改进以及手术显微镜和可吸收缝线的应用,操作更加细致,吻合更加确切,手术成功率可达95%,美容效果满意。

手术操作中,下曲矫正的关键在于正确平面的分离并松解切断所有引起下曲的解剖因素,并用人工勃起的方法确认阴茎伸直的效果。以隧道式方法成形尿道开口,隧道应足够宽敞,至少能置入两根6~8F支架管,以免引起术后狭窄。注入生理盐水使膀胱半充盈状态下切取膀胱黏膜,所取黏膜要适中,以免因取材过短、过窄引起尿道狭窄或太宽致尿道憩室形成。谢家伦采用包皮袖套膀胱黏膜尿道成形术,手术相对有少一个吻合口的优点,术后尿瘘及尿道狭窄的机会也大大减少。术中取少量的包皮内板组织,用6-0的Dexon可吸收缝线缝合成短皮管,置入阴茎头皮桥下隧道,然后将缝合成管的膀胱黏膜尿道从包皮内板的隧道穿出,并将黏膜、皮管外缘一起与阴茎头皮肤缝合固定。黏膜经皮管拖出时彼此不需吻合,贴在皮管的黏膜因得不到营养而自然坏死脱落,阴茎头下的皮肤和黏膜连接处自然融合在一起形成新的尿道。这样不仅简化了手术操作,而且由于皮肤的支撑力较黏膜强,避免了尿道外口狭窄和黏膜脱垂或肉芽肿。对于尿道缺损较长的复杂性尿道下裂,膀胱黏膜尿道成形术仍是目前合理、有效的手术方法。

(庄锦涛 丘少鹏 梅骅)

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