男性尿瘘修补术(手术实图讲解)

尿瘘是尿道成形术最常见的并发症,发生率达15%~30%,其主要原因是尿道成形组织的血运不良、张力过大、局部感染、尿道腔积存的分泌物未能及时清除、阴茎勃起频繁、手术方法不当、操作粗暴等等。尿瘘发生部位多在冠状沟下部和阴茎根部,它们是尿道成形时皮瓣反折或易形成狭窄环的部位,容易造成皮瓣水肿或血运障碍,导致皮瓣局部坏死,进而形成尿瘘。

【手术适应证】距前次手术半年以上的尿瘘,局部无炎症表现,近期无膀胱尿道急性感染症状。

【术前准备】①、需作尿常规检查,了解有无严重尿路感染。②、清洁皮肤,术前一晚用开塞露塞肛,禁食6小时。③、手术台上消毒皮肤前向尿道内灌注200ppm碘伏溶液,以消灭尿道内的细菌。

【体位与麻醉】硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉,小儿常采用气管内麻。

手术方法与步骤

行经耻骨上膀胱穿刺造瘘术引流尿液,用4号半小针沿瘘口皮肤注入生理盐水,使瘘口外表皮肤与尿道侧上皮(皮肤或黏膜)间的距离增大。随即沿瘘口环形切开皮肤,用小弯剪紧贴尿道上皮潜行分离,使外层皮肤下较丰厚,而尿道侧则仅为一薄层上皮,周边潜行游离约0.15cm,至外层皮肤下与尿道侧上皮不会紧贴在一起为止。出血点不作电凝,然后用不同的方法修补。

一、内瘘口结扎法

用6-0可吸收Dexon线将内瘘口上皮下的疏松筋膜环形缝合3~4针,针不穿过上皮,袋口式结扎内瘘口,尽量剪短缝线并修去结扎线以上过多的上皮。外层皮肤皮下一层间断原位褥式缝合,最好先置好全部缝线,然后打结。

二、内瘘口内翻缝合法

如上法缝合内瘘口上皮下筋膜后,用小探针经尿道口经瘘口穿出,将缝线引入尿道并带出尿道外口,不打结,但慢慢收缩缝合线,此时内瘘口上皮内翻,上皮下筋膜被缝线收紧而贴合关闭,然后将缝线在尿道外口处打假结并固定在尿道外口处。若将缝线连在一小片橡皮条上,使其有轻微弹性则更为理想,这样可防止阴茎勃起时缝线张力过大而过早撕脱。缝线一般在术后3~4天自然脱出,此时内瘘口多已初步愈合。过早脱出可能是缝合太少或有感染等因素,愈合的机率会小些。外层皮肤皮下一层间断原位褥式缝合。

男性尿瘘(实图)

图8-6-1 尿瘘

阴茎内瘘口缝合

图8-6-2 内瘘口缝合

三、内瘘口连续内翻缝合法

潜行游离瘘口皮肤后,内瘘口的长轴超过0.4cm者,可在瘘口长轴的一端正常皮肤处进针,线尾用小弯钳固定,然后在内瘘口的上下皮缘交替缝合上皮下的筋膜,但不穿入尿道上皮,在另一端正常皮肤处出针。轻轻拉紧缝线,并用无创镊轻轻推压瘘口上皮,使内瘘口上皮完全内翻,线头、尾各垫上少许棉碎或橡皮胶自身打结,起固定缝线作用。外层皮肤皮下一层间断褥式缝合(图8-6-1~图8-6-3)。

尿瘘手术外层皮下缝合

图8-6-3 外层皮下缝合

术后处理

患儿术后静脉注射头孢菌素。术后24~48小时暴露伤口,每日用5%安尔碘Ⅲ型稀释液清洗伤口1次,清除血迹,保持伤口干爽。术后72小时,每日用5ml注射器抽取氯霉素眼药水2ml冲洗支架管1次。术后14天夹膀胱造瘘管排尿。

显微外科技术在尿瘘修复中的作用

为保证尿瘘的修复效果,合适的手术方法和精细的操作技术都是必需的。尿瘘修复手术成败的关键在于瘘口内、外的上皮要彼此对齐;尽量多的皮下组织以隔开瘘口内外上皮;缝线宜少,打结不宜过紧,保证瘘口组织血运良好。为保证皮瓣存活,其血运和无创技术应得到最大程度地保障,因此,显微外科技术的应用尤为重要。采用常规技术修复,尿瘘的复发率可达15%~56%,而自1984年Wacksman首次运用放大镜修复尿道下裂尿瘘后,尿瘘的发生率已降至0~9.8%,与肉眼下的操作相比,显微外科技术具有以下优点:

  1. 操作精细、准确、损伤小;清楚地辨认不同结构,减少对正常组织及细小营养血管的损伤,提高皮瓣存活率;
  2. 逐层对合,尿道平整;
  3. 在新尿道成形时,能准确进行皮瓣皮下缝合,保证缝针不穿透皮肤;使尿道内腔平整,缝线不外露;
  4. 针线细小,异物反应轻,易于愈合;
  5. 创面止血彻底、避免了血肿、感染。

(王文卫 谢家伦)

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