腹腔镜腹股沟疝修补术

手术指征

1.幼儿的腹股沟疝、成人在其他腹腔镜手术中发现的隐性疝,适合行单纯内环口关闭术。

2.成人的腹股沟直疝、斜疝、股疝,包括双侧疝,疝囊不是太大者,可以行完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal hernia repair, TEP)。

3.成人的腹股沟直疝、斜疝、股疝,包括难复性疝、复发性疝、术后复发疝、滑动性疝及疝囊比较大者,可行经腹腔腹膜前网片修补术(transabdominal preperitoneal hernia repair, TAPP)。

禁忌证

1.绝对禁忌证

(1)合并有重要器官功能不全,难以耐受麻醉者。

(2)阻塞性肺气肿伴有高碳酸血症者。

(3)出血性疾病以及凝血功能障碍者。

(4)肝硬化腹水及有出血倾向者。

(5)合并妊娠者。

(6)绞窄性疝或合并有肠穿孔者。

2.相对禁忌证

(1)过度肥胖。

(2)嵌顿性疝。

(3)难复性疝。

(4)局部皮肤感染、尿道感染、肺感染。

(5)曾有下腹部手术者。

术前准备

术前留置导尿管,其他同开放手术。

麻醉

一般选用全身麻醉,经腹腔腹膜前网片修补术可采用硬膜外麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

1.经腹腔腹膜前网片修补术(TAPP)

切口:脐部切口插入10mm Trocar置入腹腔镜,在患侧锁骨中线与脐水平线的交点处做一10mm穿刺孔,在健侧锁骨中线与脐水平线的交点处做第3个5mm穿刺孔。认清腹壁下动脉等解剖标志后,确认疝的类型(图3-8-1)。

认清腹壁下动脉等解剖标志后,确认疝的类型

图3-8-1 

处理疝囊:直疝和较小的斜疝,可将疝囊拉入腹腔后切除,而较大的斜疝可于内环口水平,将疝囊和精索分离后横断疝囊(图3-8-2)。

直疝和较小的斜疝,可将疝囊拉入腹腔后切除,而较大的斜疝可于内环口水平,将疝囊和精索分离后横断疝囊

图3-8-2 疝囊处理

切开腹膜及分离腹膜前间隙(图3-8-3)。

切开腹膜及分离腹膜前间隙

图3-8-3 分离腹膜前间隙

放置网片于腹膜前(图3-8-4)。

放置网片于腹膜前

图3-8-4 放置网片于腹膜前

钉合器将补片钉合固定于Cooper韧带及腹横肌下缘、腹直肌背面外缘(图3-8-5)。

钉合器将补片钉合固定于Cooper韧带及腹横肌下缘、腹直肌背面外缘

图3-8-5 钉合器固定补片

缝合关闭腹膜(图3-8-6)。

缝合关闭腹膜

图3-8-6 缝合关闭腹膜

2.完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)

解剖腹膜外间隙,在腹膜外间隙分离疝囊,用Roeder结结扎疝囊颈,置入补片及固定同TAPP法。

3.单纯内环口关闭术

仅适用于小儿斜疝及没有后壁缺损的成人隐性疝。方法为镜下将疝环处行内荷包或间断缝合。

4.腔内置网片腹股沟疝修补术(intraperitoneal onlay mesh, IPOM)

在腹膜内确定腹壁下动脉、腹横筋膜等解剖标志后,将补片放入腹腔内,铺于腹壁缺损处,固定位置和TAPP相同。该法因容易引起纤维粘连和肠梗阻,且该法未将疝囊颈结扎,目前较少应用。

手术意外的处理

见本章第一节“疝囊高位结扎术”。

术后处理

1.同本章第一节“疝囊高位结扎术”。

2.术后第二天病人即可离床活动。

临床经验

TAPP可以经腹腔由内向外清晰地显露腹膜前间隙组织结构,对熟悉腹膜前疝修补术的解剖很有益处,对腹股沟疝解剖的理解更加直接,术中可以清晰显露耻骨梳韧带、髂耻束、精索、腹壁下动静脉、危险三角、疼痛三角、股环、内环及直疝三角等解剖结构。尤其适合肥胖、双侧疝及复发疝患者的治疗。

(金遵禹吴亚夫)

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小程序

内容拓展

    无张力疝修补术

    手术指征1.除未成年人外,腹股沟斜疝、直疝、股疝等均可选用无张力疝修补术。2.根据疝环缺损大小、疝环周围组织(腹横筋膜)完整性、腹[腹外疝手术]

    切口疝修补术

    手术指征切口疝。术前准备1.除一般的术前常规检查外,还要了解有无影响修补的因素,如呼吸道感染、慢性咳嗽、排尿困难、便秘、肥胖等[腹外疝手术]

    脐疝修补术

    手术指征1.成人脐疝易发生绞窄,故只要病人情况许可,均应手术治疗。2.新生儿的脐疝很少需要手术,因80%患儿会在2岁之内自行闭合。如在[腹外疝手术]

    股疝修补术

    手术指征股疝均应手术修补,除非病人一般情况差,不能耐受手术。术前准备同本章第一节“疝囊高位结扎术”。如有嵌顿或绞窄[腹外疝手术]

    腹股沟直疝修补术

    手术指征腹股沟直疝。术前准备 麻醉 体位同本章第一节“疝囊高位结扎术”。手术步骤切口同本章第二节“腹股沟[腹外疝手术]

    腹股沟斜疝修补术

    手术指征腹股沟斜疝。禁忌证1.伴有其他系统疾病的严重情况,如心力衰竭、心肌梗死急性期等。2.伴有全身性急性感染,如急性肝炎等。3.[腹外疝手术]

    疝囊高位结扎术

    手术指征1.婴幼儿斜疝(一般无继发性内环增大)。2.绞窄性斜疝伴局部严重感染时,暂行疝囊高位结扎术。术前准备1.术前30分钟嘱病人排尿[腹外疝手术]

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