腹腔镜腹股沟疝修补术

手术指征

1.幼儿的腹股沟疝、成人在其他腹腔镜手术中发现的隐性疝，适合行单纯内环口关闭术。

2.成人的腹股沟直疝、斜疝、股疝，包括双侧疝，疝囊不是太大者，可以行完全腹膜外腹腔镜疝修补术（totally extraperitoneal hernia repair, TEP）。

3.成人的腹股沟直疝、斜疝、股疝，包括难复性疝、复发性疝、术后复发疝、滑动性疝及疝囊比较大者，可行经腹腔腹膜前网片修补术（transabdominal preperitoneal hernia repair, TAPP）。

禁忌证

1.绝对禁忌证

（1）合并有重要器官功能不全，难以耐受麻醉者。

（2）阻塞性肺气肿伴有高碳酸血症者。

（3）出血性疾病以及凝血功能障碍者。

（4）肝硬化腹水及有出血倾向者。

（5）合并妊娠者。

（6）绞窄性疝或合并有肠穿孔者。

2.相对禁忌证

（1）过度肥胖。

（2）嵌顿性疝。

（3）难复性疝。

（4）局部皮肤感染、尿道感染、肺感染。

（5）曾有下腹部手术者。

术前准备

术前留置导尿管，其他同开放手术。

麻醉

一般选用全身麻醉，经腹腔腹膜前网片修补术可采用硬膜外麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

1.经腹腔腹膜前网片修补术（TAPP）

切口：脐部切口插入10mm Trocar置入腹腔镜，在患侧锁骨中线与脐水平线的交点处做一10mm穿刺孔，在健侧锁骨中线与脐水平线的交点处做第3个5mm穿刺孔。认清腹壁下动脉等解剖标志后，确认疝的类型（图3-8-1）。

图3-8-1　

处理疝囊：直疝和较小的斜疝，可将疝囊拉入腹腔后切除，而较大的斜疝可于内环口水平，将疝囊和精索分离后横断疝囊（图3-8-2）。

图3-8-2　疝囊处理

切开腹膜及分离腹膜前间隙（图3-8-3）。

图3-8-3　分离腹膜前间隙

放置网片于腹膜前（图3-8-4）。

图3-8-4　放置网片于腹膜前

钉合器将补片钉合固定于Cooper韧带及腹横肌下缘、腹直肌背面外缘（图3-8-5）。

图3-8-5　钉合器固定补片

缝合关闭腹膜（图3-8-6）。

图3-8-6　缝合关闭腹膜

2.完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）

解剖腹膜外间隙，在腹膜外间隙分离疝囊，用Roeder结结扎疝囊颈，置入补片及固定同TAPP法。

3.单纯内环口关闭术

仅适用于小儿斜疝及没有后壁缺损的成人隐性疝。方法为镜下将疝环处行内荷包或间断缝合。

4.腔内置网片腹股沟疝修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）

在腹膜内确定腹壁下动脉、腹横筋膜等解剖标志后，将补片放入腹腔内，铺于腹壁缺损处，固定位置和TAPP相同。该法因容易引起纤维粘连和肠梗阻，且该法未将疝囊颈结扎，目前较少应用。

手术意外的处理

见本章第一节“疝囊高位结扎术”。

术后处理

1.同本章第一节“疝囊高位结扎术”。

2.术后第二天病人即可离床活动。

临床经验

TAPP可以经腹腔由内向外清晰地显露腹膜前间隙组织结构，对熟悉腹膜前疝修补术的解剖很有益处，对腹股沟疝解剖的理解更加直接，术中可以清晰显露耻骨梳韧带、髂耻束、精索、腹壁下动静脉、危险三角、疼痛三角、股环、内环及直疝三角等解剖结构。尤其适合肥胖、双侧疝及复发疝患者的治疗。

（金遵禹吴亚夫）