手术空间和手术视野是外科手术的先决条件,腹腔是一个潜在的间隙,腹腔镜外科手术必须保持一定的手术空间,手术空间的形成和维持一般有两种方法,即人工气腹法和免气腹法,前者是向腹腔内注入气体,后者以器械提起腹壁形成空间。

人工气腹法

盲穿造气腹法

提起腹壁盲穿气腹针或穿刺鞘,进气,达到所设定的压力。

(1)切口位置理论上讲,腹壁每一个部位都可作为盲穿点,最常用的位置是脐部、脐上缘或下缘(门脉高压导致脐部静脉曲张时慎选),双侧肋缘下及双侧髂窝也是常用的部位,一般根据具体手术而定。既往有手术史者,穿刺部位应与瘢痕有一定的距离,且最好以无损伤的穿刺鞘直接穿刺并以腹腔镜插入穿刺鞘内以便观察有无腹腔内脏器的损伤,如以气腹针(Veress针)穿刺,进气时应密切观察是否进入腹腔,腹腔是否均匀膨胀,是否有肠型出现等。切口方向可任由选择,脐部弧形切口更利于隐蔽。切口大小应适中:过大易发生穿刺鞘滑动和漏气;过小则穿刺困难,且突破感不明显、易造成穿刺损伤。

(2)气腹针或穿刺鞘的穿刺穿刺前一般以巾钳提起腹壁,损伤小。气腹针或穿刺鞘穿刺方向应从垂直腹壁的方向刺入,提起腹壁后,腹壁已不处于水平状态,因而穿刺方向应以腹壁为参照而不是以地面为参照。穿刺的突破感应根据穿刺部位而定,穿刺经过腹壁坚韧组织即会有突破感,用力穿刺时气腹针的保护鞘会向上弹起,一旦进入腹腔保护鞘就恢复原位。进针位置很深,突破感不明显,此时判断是否已穿入腹腔是非常重要的,如不能确定应重新穿刺(图16-1-1~图16-1-3)。

以两把巾钳夹住脐部两侧并提起

图16-1-1 以两把巾钳夹住脐部两侧并提起

选择尖刀片做脐部上缘切口1cm,注意仅切开皮肤,否则易出血

图16-1-2 选择尖刀片做脐部上缘切口1cm,注意仅切开皮肤,否则易出血

握持气腹针中上部,手腕以病人身体为支点,用腕力与皮肤垂直方向置入

图16-1-3 握持气腹针中上部,手腕以病人身体为支点,用腕力与皮肤垂直方向置入

(3)检查与注气为保证CO2安全地注入腹腔,注气前应检查:①气腹针的保护鞘必须弹回原位。②继续轻轻将气腹针往前推进,不再遇到阻力;或轻轻摆动针尾,感觉针尖无阻力。除此之外,还可选做以下试验验证:

1)注射器抽吸试验气腹针接上装有生理盐水的注射器,先回抽无血性液体和肠液后(图16-1-4),向腹腔内注水,若注入容易且不能回抽,表明针尖位置正确。若回抽出血性液体表明可能有损伤或未穿入腹腔;若回抽出血液较多,考虑误穿入大血管时,则应固定穿刺针位置不变(勿拔出)并立即开腹手术抢救;若穿出肠液,表明针尖已进入肠腔。也可将气腹针接上注射器拔出注射器栓,向无栓注射器内倒入生理盐水,如见生理盐水缓缓进入腹腔、无阻力则表明针尖在位,否则表明气腹针未进入或进入过深(图16-1-5)。

注射器抽吸试验

图16-1-4 注射器抽吸试验

注水试验

图16-1-5 注水试验

2)负压试验穿刺进入腹腔后接通气腹机,此时气腹机上应显示腹腔内为负压状态且随着腹壁提起的高度而变化,此种方法最常用,且准确、可靠(图16-1-6)。

负压试验

图16-1-6 负压试验

3)初充气试验接通气腹机后,气腹机显示腹腔内静态压应不大于0.4kPa(3mmHg),如以1L/分的速度充气,腹内压应不大于1.1kPa(8mmHg)。如充气开始时腹内压就高于2kPa(15mmHg),表明充气阻力很大,气腹针或穿刺鞘位置不当。

4)容量试验接通气腹机充气时应密切观察腹壁的膨隆是否均匀对称,腹内压应缓慢上升,一般达到1.3~1.6kPa(10~12mmHg)时约需3L气体。如腹内压上升快且腹部膨隆不对称,应考虑气体是否充入肠腔。对一般情况较差的病人,腹腔内压力上升不宜过快,可先以低流量充气,逐渐增加气体流量和充气速度。术中腹压一般维持在1.3~2kPa(10~15mmHg),最高不超过2.4kPa(18mmHg)。

(4)放置首个腹腔镜套管腹腔镜首个穿刺鞘的置入是关键,有盲穿法和直视法两种方法,一般采用盲穿法。

1)盲穿放置腹腔镜套管拔出气腹针,于原穿刺点穿入穿刺鞘。穿刺时应注意以下事项:①为保证穿刺的安全性,腹腔内应有一定的压力,必要时可调高腹腔内压力,以使其气垫、缓冲作用更强;②提起腹壁产生足够的抵抗力;③穿刺的方向要与腹壁垂直(图16-1-7);④前臂与穿刺方向一致,以上臂和背部力量作为回撤力量,常不致引起回撤不及而损伤脏器;⑤以腕部力量缓慢、旋转进入腹腔,穿刺点应稳定在一点;⑥如造气腹时即用穿刺鞘盲穿则同样应遵照以上方法。

正确的穿刺鞘(盲穿)的姿势,穿刺方向与腹壁方向垂直

图16-1-7 正确的穿刺鞘(盲穿)的姿势,穿刺方向与腹壁方向垂直

2)直视法放置腹腔镜套管临床上较少应用(图16-1-8)。盲穿造气腹、放置穿刺鞘的优点是皮肤切口小,穿刺鞘不易滑动,也不易漏气;缺点在于有损伤脏器的可能,特别在腹腔有粘连的情况下。

如在开展手术的初期或盲穿没有把握的情况下可用开放的方法。

直视下放置穿刺鞘:将镜头置入可视穿刺鞘内,穿刺时观察显示屏,避免腹壁血管损伤及粘连引起的肠管损伤

图16-1-8 直视下放置穿刺鞘:将镜头置入可视穿刺鞘内,穿刺时观察显示屏,避免腹壁血管损伤及粘连引起的肠管损伤

开放造气腹法

开放式放置腹腔镜套管后造气腹是一种较为安全的方法,又称开放式腹腔镜技术。切口2~3cm大小(具体大小根据病人腹壁厚度决定),切开腹壁全层,以手指探查确定无腹腔粘连后,直视下放入套管,周围缝合或荷包缝合并固定套管,避免漏气和套管滑动,为方便起见也可以巾钳夹紧周围组织,可起到同样作用。充入CO2使腹压达到预设数值。该法优点是直视下操作不易引起损伤;缺点是切口大,易引起漏气和套管固定不牢[图16-1-9(1)~(3)]。

脐部做2~3cm切口

图16-1-9 (1)脐部做2~3cm切口

手指钝性分离皮下结缔组织

图16-1-9 (2)手指钝性分离皮下结缔组织

分离至腹膜后置入套管,并予以缝合固定,防止滑脱及漏气

图16-1-9 (3)分离至腹膜后置入套管,并予以缝合固定,防止滑脱及漏气

其他套管的放置法

应在腹腔镜的监视下操作,以防止腹腔内脏器损伤,其穿刺点的选择和相关注意事项如下:

(1)穿刺前应仔细规划,主操作孔和辅助操作孔的设计应同时考虑手术者和助手的位置,主操作孔的位置应使最重要的手术步骤操作方便。

(2)主张术者双手操作,这样有利于缝合打结,故应尽量使任何两个穿刺点之间的距离最远或者使主操作孔与次操作孔在术野里成60°~90°角,以免操作钳在腹腔内相互干扰。

(3)穿刺时应充分利用现有条件,除观察孔外,其他所有穿刺鞘的穿刺都应在腹腔镜的监视下进行,避免盲目穿刺带来的风险。

(4)穿刺点要稳定,穿刺鞘不要摆动,以免带来不必要的损伤。

(5)穿刺鞘要垂直于腹壁,以免在腹壁内潜行过多,穿刺位置失准并增加不必要的损伤。

(6)穿刺的方向一般应指向病灶,尤其是腹壁较厚、较肥胖的病人,穿刺鞘在腹壁内固定较牢,改变方向困难,这样操作钳到达病灶部位会增加困难。

(7)一般情况下穿刺鞘穿刺入腹腔不宜过长,这样有利于操作钳在腹腔内的张合,如肥胖病人,或穿刺点距病灶较远则穿刺鞘应进入腹腔较深。

(8)病人较瘦、腹壁较薄,腹壁对穿刺鞘的固定作用差,此时切口宜更小一点,否则很容易引起穿刺鞘的滑动。

免气腹法

1.器械设备主要包括:①腹壁拉钩,有“T”形和扇形两种;②机械臂,有人工和电动两种。

2.免气腹技术

(1)切口一般选用脐部,切口长2~3cm,依次切开直至腹膜,手指探查腹腔内有无粘连,有粘连者予以分离。

(2)直视下置入内镜及腹壁提拉器,并将提拉臂张开使其着力。

(3)将腹壁提拉器与机械臂连接,提起腹壁。

(4)摆好体位,置入其他套管。

3.免气腹腹腔镜技术的优点

(1)可避免气腹带来的并发症,如高碳酸血症、皮下气肿等。

(2)减少气腹带来的术中和术后早期对心肺功能的干扰,对老年心肺功能不全者尤其适用。

(3)术中无漏气之忧,手术困难时可扩大穿刺孔,以开腹器械操作。

4.免气腹腹腔镜技术的缺点

(1)暴露不够满意,尤其是对深部的手术。

(2)腹壁较厚、肥胖的病人及肌肉发达的病人手术空间和术野暴露较差。

(3)手术准备时间较长、手术切口及损伤较大,切口疼痛多见。

其他手术术野形成方法

1.腹膜外手术术野的形成完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)在腹膜外进行,须在腹膜外先形成间隙,置入腹腔镜后才可在直视下继续扩大手术空间。

(1)常规分离法①切口2~3cm钝锐性分离直至肌肉深面与腹膜外间隙;②以手指及血管钳分离出一定间隙,在手指引导下置入腹腔镜套管和其他操作钳套管,接通气腹机,缝合或以巾钳夹紧腹腔镜套管周围以免漏气,在腹腔镜监视下继续分离扩大手术空间。

(2)气囊分离法①切开皮肤后稍做分离置入扩张气囊。气囊可以用手套自制;②向气囊内注入气体或水可分离出一定的手术空间;③放气后取出气囊,置入腹腔镜套管,在直视下置入操作钳套管,继续扩大手术空间。

2.颈部手术术野的形成为了避免传统手术颈部留下手术瘢痕而达到美容效果,甲状腺或甲状旁腺疾病可以通过腹腔镜完成。手术入路多选择在比较隐蔽的部位,如胸骨切迹上、锁骨下、腋窝、胸骨前等。术野的形成主要是通过相应部位的小切口置入扩条,扩开颈部皮下疏松结缔组织形成一小空间,充入CO2后以超声刀分离至手术部位形成手术空间。

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