不孕症的诊断和鉴别依据

不育症诊断的目的是找出不育的原因,指导治疗。不育症的病因复杂,有些检查项目有严格的时间要求,因而历时较长。闭经引起的不育症诊断见本章第147节。有月经而无生育能力(主要指排卵障碍和黄体缺陷)的诊断可分为3个步骤:①确定为排卵障碍性不育症;②确定排卵障碍的病因;③确定排卵障碍的可治疗性。

不排卵(anovulation)是造成不孕症的主要原因,首先应复习病史,注意月经变化,包括初潮年龄、周期长短、是否多毛、溢乳、肥胖、体重下降史及甲状腺功能亢进或减退的症状和体征。初步检查的重点可放在证实是否有排卵上。对于月经过少/闭经,周期过短或不规则的患者,必须检查下丘脑-垂体-卵巢轴功能,先测定血LH、FSH、PRL,并进一步检查不排卵或黄体缺陷的病因。

根据临床表现和相关检查鉴别下丘脑性不排卵病因

1. 高PRL血症引起排卵障碍的诊断

临床上,由于雄激素过多、卵巢早衰、慢性系统性疾病或高PRL血症所致排卵障碍的诊断较容易。一般通过病史、临床表现和相关辅助检查即可明确诊断。

2. 下丘脑性不排卵的病因诊断

下丘脑-垂体器质性病变引起的排卵障碍难以恢复。一般可将下丘脑性排卵障碍的病因分为以下5种:①下丘脑功能性排卵障碍主要包括急性和慢性应激、禁食、剧烈运动和慢性全身性疾病,其特点是经治疗后可完全恢复正常月经和排卵;②精神性疾病和精神-躯体性疾病(如神经性厌食);③药物性下丘脑性排卵障碍:主要见于多巴胺拮抗剂、阿片类和中枢性降压药;④甲亢或甲减;⑤下丘脑-垂体病变如Kallmann综合征、下丘脑疾病、头部损伤、放疗、垂体瘤、垂体柄断裂、垂体功能减退症、空鞍综合征等。

基础体温检测和子宫内膜活检判断黄体功能

1. 基础体温

基础体温(basal body temperature)测定可了解黄体功能,凡基础体温较高,体温期不足10天,移行期超过3天,高低温差<0.3℃或高温相波动<0.1℃者,均提示黄体功能不全。

2. 子宫内膜活检

在黄体期,行子宫内膜活检能证明内膜层是否受到了足够的成熟黄体的影响。子宫内膜活检是诊断黄体期缺陷的准确方法,于月经前2~3天内,如子宫内膜组织变化落后相应日期 2天以上,提示黄体功能不全,但必须在下1周期再次活检证实才能确诊。

宫颈黏液检查/LH测定/B超监测排卵

1. 宫颈黏液检查

宫颈黏液检查(cervical mucous test)应从月经周期的第10天开始,每日1次,连续5~10天,评分在排卵时达峰值,排卵后开始下降。评分最高的2天中精子才能有效穿入,此为性交或人工授精的最佳时机。

2. LH监测

月经周期中期监测LH,LH峰值意味着即将排卵,LH峰至排卵的间隔时间的差异较大,而同一妇女则比较恒定。一般可用血清或尿LH峰值来预测排卵。

3. B超扫描

卵泡期用阴道B超监测,可在月经周期的第10天前后,于超声下发现优势卵泡,随后每天直径增加大约1~2mm,最后在排卵前达到18~26mm,排卵前卵泡消失并成为黄体,可以确定为排卵。冷冻治疗或锥形切除病史、阴道细胞涂片异常、性交后出血提示可能存在宫颈病变。

性交后试验检测精子穿透性和宫颈黏液-精子相容性

性交后试验(post coital test,PCT)是常用的宫颈功能检查方法。试验前禁欲2~3天,试验于性交后2~8小时进行。将涂润滑剂的窥器置入阴道,暴露宫颈,用干燥消毒长镊或带塑料管的针筒于宫颈管内获取黏液,置于干燥、洁净的载玻片上,盖上盖玻片,显微镜下计数每个视野下的精子数目。如在每高倍视野中至少存在5~10个活动精子即为PCT阳性。PCT阳性提示:①性交双方具备正常的性交技术;②宫颈黏液具备正常输送精子及贮存精子功能;③卵巢具有适当的雌激素功能;④男性配偶具有正常精液,但PCT结果不能替代精液常规检查。

PCT阴性的原因除精液异常外,与女方有关的原因有:①试验时间选择不当,预测排卵期过早或过晚;②宫颈黏液黏滞或其他原因致精子穿越宫颈障碍;③pH异常,精子对宫颈黏液的pH极为敏感;酸性黏液抑制精子活动,过度碱性(pH>8.5)对精子生存也不利;④宫颈解剖异常,如宫颈管狭窄或宫颈管发育不良等;⑤宫颈黏液具有抗精子抗体。

性交后试验阴性需做体外精子-宫颈黏液接触试验

体外精子-宫颈黏液接触试验(SCMC)常用玻片法(Kumgnok-Millen试验)。将精液与接近排卵期的宫颈黏液(CM)两滴排滴在玻片上,盖上盖玻片,进行镜检。由于上述两种生物体液的黏稠度和表观张力不同,两者接触后可看到一明显分界线。在几分钟内精液界面出现指头样突起,进入CM内部,精子充满这一突起空间内,然后穿过突出尖端进入黏液中。当精子克服最初界面阻力后,其余精子随之进入黏液,多数溶入黏液内部,遇细胞碎屑或白细胞阻挡,即停止游动或改变方向。精子不能通过界面或虽穿入但很快不再活动或仅有摇动运动,不活动精子比例>25%,提示精子与宫颈黏液两者不相容。

如PCT及体外SCMC试验均阴性,则分别与男、女健康者的精液与宫颈黏液进行交叉试验,而采用生育正常者的精液或排卵期宫颈黏液,分别与不孕夫妇的宫颈黏液或精液作交叉试验,通过此试验可以判断异常结果的原因在精子还是宫颈黏液。

输卵管通畅性检查确定输卵管病变

盆腔感染、异位妊娠、附件手术和平滑肌瘤病史均提示为盆腔因素造成的不孕。此外,盆腔因素还包括子宫内膜异位症。通常先进行超声检查,可以发现输卵管积水、平滑肌瘤、卵巢囊肿或肿瘤,然后再进行必要的进一步检查。常用的方法有输卵管通液或通气试验、子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)、腹腔镜与输卵管通液联合检查、B超监视下行子宫输卵管通液检查、宫腔镜下行输卵管检查、输卵管镜检查等。这些方法可提示输卵管的通畅性、阻塞部位、管腔内形态变化及病因与病理,为诊断提供依据。此外,介入性检查还可对轻度输卵管扭曲进行矫正、分离粘连的内膜、排除管腔内潴留物。

腹腔镜/宫腔镜诊断子宫内膜异位症和输卵管-卵巢粘连

腹腔镜检查可直接观察子宫、输卵管和卵巢有无病变或粘连。由于HSG不能显示输卵管伞部开口与卵巢间的解剖关系,也不能证实输卵管周围有无粘连及有无腹膜病变,因而轻度EMS和输卵管-卵巢粘连等多通过腹腔镜检查作出诊断。HSG可疑宫腔内有病变或宫腔粘连,通过宫腔镜检查明确其性质及病变程度,并可在宫腔镜下进行治疗。

根据抗生育抗体和免疫磁珠结合试验与生物素-亲和素酶联免疫吸附试验阳性诊断免疫性不育

免疫性不孕包括男性抗精子自身免疫性不孕、女性抗精子同种免疫性不孕和女性抗透明带免疫性不孕。免疫性不孕的诊断标准为:①除外其他原因的不孕;②应用可靠检测方法证实血清内或生殖道局部(尤其宫颈黏液)存在抗生育免疫抗体;③不孕期超过3年,如在性交试验中未发现精子或精子不活动或仅表现摇摆、震颤现象,而精液常规检查正常均应考虑有免疫因素存在。近年开展的免疫磁珠结合试验(IBT)及生物素-亲和素酶联免疫吸附法(BA-ELISA)的敏感性和特异性较高。由于抗透明带免疫性不孕的发病机制未明,临床上所指免疫性不孕多半指抗精子免疫性不孕,因此很少检测抗透明带抗体。人卵透明带来源有限,且与猪透明带间有交叉抗原性,因此实际工作中,均用猪透明带代替人卵透明带检测人血清中透明带抗体。

治疗试验诊断营养缺乏及有害环境所致的不育

营养不良和营养素缺乏女性在恢复体重后,应该获得受孕能力。而过度肥胖者引起性腺功能减退和生育力下降只要不伴有其他先天性和后天性病因,受孕能力容易恢复正常。虽然维生素和微量元素缺乏与生育有关,但一般不单独引起女性不孕。有害环境因素如嗜烟、酗酒、环境污染物等是女性不孕的风险因素,解除这些因素后,有利于受孕。

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