钾钠定量膳食协助诊断原发性醛固酮增多症

本试验膳食又称醛固酮拮抗试验膳食或螺内酯(安体舒通)试验膳食。根据服用螺内酯后血钾、尿钾、血钠等代谢紊乱的纠正情况以及血压是否降低来协助诊断原发性醛固酮增多症(简称“原醛症”),但不能据此区别醛固酮增多为原发性抑或继发性。

受试者接受正常钾钠固定膳食2周或更长。开始3~5天为适应期,膳食适应期可根据患者膳食习惯调整食物种类及数量。如试验时间较长,应设计2~3个食谱,并在适应期调整到位。膳食适应2~3天后,留24小时尿测定钾、钠,同时测定血钾、血钠及CO2CP。完成尿和血钾、钠等测定后,给予口服螺内酯,每次80mg,每日4次,连续服用5天。服药5天后留24小时尿测定钾、钠,并同时测定血钾、钠及CO2CP。

要求每日固定供给钾60~100mmol(1mmol=39mg),钠150~160mmol(1mmol=23mg)。主食、副食安排一般应严格按所设计食谱进行,但可在膳食适应期再备1~2个经过调整适应的食谱,或按K+、Na+交换表对原设计食谱中的食物进行调配。该膳食一般不选用腌制食物或保健盐,因该类食物中的钠量波动较大。

原醛症患者服用螺内酯后,醛固酮的作用受抑制,尿钾明显减少,血钾上升甚至恢复至正常水平,血钠较服药前降低,尿钠排出增加;整体钾呈正平衡、钠呈负平衡状态。血CO2CP和血压出现不同程度的下降。有些患者服用5天螺内酯后上述指标不一定出现显著变化,可继续服药2~4周。如服药4周,尿钾排出量仍无减少,血钾不上升,血压不下降,则为阴性结果。

急进型高血压、肾性高血压、慢性心力衰竭等所致的继发性醛固酮增多症也可出现阳性反应,结合限钠试验,可与原发性醛固酮增多症鉴别。目前主要用随机血浆醛固酮浓度(plasma aldosterone concentration,PAC)/血浆肾素活性(plasma renin activity,PRA)比值(PRC/PRA ratio)从高血压(尤其是低肾素性高血压)患者中筛选原醛症。用于筛查的方法有血钾测定、PRA和醛固酮/PRA比值。但是,如果不重视饮食的配合和测定前的低钾血症纠正,再好的诊断方法也无济于事。PAC/PRA比值测定需要做好必要的准备,纠正低血钾,同时鼓励进高钠饮食;停用螺内酯、依普利酮、阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶利尿剂,以及β受体阻滞剂、中枢性α2激动剂、非甾体抗炎药、血管紧张素受体阻滞剂、二氢吡啶类钙通道拮抗剂和甘草次酸类药物。

限钠膳食对血钾正常的原发性醛固酮增多症有诊断价值

正常人由膳食中摄取钠盐极度减低时,可刺激肾素分泌。如再加上立位刺激可使血浆肾素活性(plasma rennin activity,PRA)升高3~5倍,血浆醛固酮增高2倍以上。原醛症由于醛固酮呈“自主性”分泌,因而PRA受抑制,即使给予低钠及立位刺激,醛固酮也无明显增加,PRA增加亦较少,此点对低钾不明显或血钾正常的原醛症有诊断价值。低PRA型高血压患者对低钠及立位刺激亦有反应,但其血醛固酮正常或偏低。继发性醛固酮增多患者给予刺激后,血浆醛固酮及PRA均增高。

试验为期5天,患者试验前至少进食钾、钠固定的膳食(参见钾、钠定量试验膳食)2周。该试验膳食通常是在螺内酯试验阳性而又不能确定其为原发性或继发性醛固酮增多症时用来进行鉴别的一种试验。停服一切降压药、口服避孕药、糖皮质激素、利尿剂及钾、钠制剂等。分别测定试验前晨8时及立位4小时后的PRA,血浆醛固酮及钠、钾,同时测定24小时尿钠、钾及醛固酮的含量作为基础对照值。试验第5日晨8时及立位4小时后,分别采血、留尿重复以上检查项目。

钾钠固定膳食每日供钾60~100mmol,钠150~160mmol(参见钾、钠定量试验膳食)。限钠膳食要求每日膳食钠≤10mmol(230mg)。食谱中应忌盐及不选用含钠调味品及高钠食物,如味精、鸡精、酱油、苏打及咸菜等。试验期间禁止饮茶、汽水、可乐等。

正常人限钠加上立位刺激后,PRA升高3~5倍,血浆醛固酮增高2倍或更多。原醛症患者试验前的血浆醛固酮增高,尿醛固酮排泄增加,PRA受抑制。低钠膳食及立位刺激后,醛固酮无明显增加,PRA略增加,但无法达到较试验前升高2倍以上水平,对低血钾不明显或血钾正常的患者具有诊断价值。继发性醛固酮增多患者试验后PRA及醛固酮有增高,但很难达到正常的增高水平。

由于此试验时间较长,一般需3周或更长,加之长时间的无盐膳食常使患者难以忍受,因而有人采用快速刺激法来代替限钠膳食。即在固定钾、钠膳食2周后,给予呋噻咪呋塞米(速尿)40~60mg口服,立位刺激2小时,测定并比较刺激前后PRA及醛固酮水平。

钠负荷膳食用于醛固酮增多症诊断

给予正常人高钠(>200mmol/d)膳食后,通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)的反应,醛固酮分泌减少,血浆醛固酮常<194nmol/L,血钾亦在3.5mmol/L以上。原发性醛固酮增多症患者钠负荷后,醛固酮的分泌并未受到抑制,血醛固酮常>205nmol/L。原发性高血压或继发性醛固酮增多症患者钠负荷后,血浆醛固酮亦明显减少。因而该试验常用于醛固酮增多症的鉴别诊断。

试验前停服降压、利尿、类固醇激素药物和钾、钠制剂。试验前2周进钾、钠固定膳食。试验膳食为期5天。试验前1天及试验第5日晨8时,分别采空腹血测血钾、钠及醛固酮,同时留24小时尿测尿钾、钠及醛固酮。

每日的膳食供钠≥200mmol(如患者血钾<2.8mmol/L,同时伴左心衰竭,膳食钠可减少至120mmol/d),钾60~100mmol。除钠外,其他营养素如热量、蛋白质等可按正常膳食供给。食物选择无严格限制。应用血醛固酮/肾素浓度比值确定“不适当醛固酮分泌”可望提高原醛症的筛选效率。血浆醛固酮/肾素比值(醛固酮pmol/L/肾素mU/L,plasma aldosterone/ renin ratio,ARR)是确定“不适当(自主性)醛固酮分泌”的主要方法,但PAC/PRA比值测定需要做好必要的准备:

  1. 纠正低血钾,同时鼓励进高钠饮食;
  2. 停用螺内酯、依普利酮、阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶利尿剂,以及β受体阻滞剂、中枢性α2激动剂(如可乐定、氯压啶、α-甲基多巴)、非甾体抗炎药、血管紧张素受体阻滞剂、二氢吡啶类钙通道拮抗剂和甘草次酸类药物4周以上,但噻嗪利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂对PAC/ PRA测定无明显影响;
  3. 血压很高者可选用维拉帕米缓解片(verapamil slow-release)、盐酸哌唑嗪(prazosin hydrochloride)、肼屈嗪(hydralazine)、甲磺酸多沙唑嗪(doxazosin mesylate)、盐酸特拉唑嗪(terazosin hydrochloride)等继续降压;
  4. 口服避孕药中的雌激素类药物因降低血浆肾素浓度而引起假阳性。
  5. 体力活动2小时;采血前取坐位休息15分钟;采血时忌用真空负压吸引器或握拳加压,止血带解压后5秒钟再采血;
  6. 血标本置于室温下,避免置于冰水中(促进肾素原转化为肾素),采血后30分钟内分离血浆,离心后的血浆应迅速冰冻备用(详见后续)。

正常人接受钠负荷膳食后,血钾不应低于3.5mmol/L,血浆醛固酮较试验膳食前降低(小于194nmol/L),如>205nmol/L应高度考虑为原醛症。原发性高血压患者接受钠负荷膳食后,血浆醛固酮分泌完全受抑制,原醛症患者的醛固酮呈自主性分泌,因而醛固酮的分泌不受抑制或抑制不完全。

由于该试验膳食历时较长,故有人采用在4小时内直接由静脉滴注生理盐水2L(含钠305mmol)的方法来代替此试验膳食。(张娜 唐大寒)

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