表观盐皮质激素过多的诊断和鉴别依据

在临床如遇见婴幼儿或青少年发病的高血压患者,要想到AME可能,如患者还伴有下列情况,要高度警惕AME可能:

  1. 高血压伴低血钾;
  2. 伴代谢性碱中毒和(或)多尿;
  3. 用一般降压药治疗效果不佳;
  4. 血压与盐摄入量有关,钠摄入量增多时,高血压更明显,反之较轻,但不会自然降至正常;
  5. 血浆PRA、AT-1、AT-2和醛固酮均被抑制,测得值很低或测不到;
  6. 出生时体重低或伴有宫内生长迟滞而不能用IGF 或GH缺乏解释。

根据PRA和游离皮质醇/皮质素比值确立诊断

如AT-1、AT-2和醛固酮均下降,应分别测定血游离皮质醇/皮质素比值,并同时测定尿皮质醇、皮质素及其代谢产物,如皮质醇/皮质素明显升高则支持诊断。首先可作皮质醇负荷试验,一般可口服皮质醇200mg,再重复上述生化检测。如血和尿皮质醇/皮质素比值进一步升高即可诊断为AME。如仍不能明确诊断,可用ACTH兴奋试验和皮质醇负荷试验协助诊断。ACTH兴奋后,患者的病情恶化,皮质醇增多,11β-HSD2的底物和皮质醇/皮质素比值增加。此两项试验不但可明确AME的诊断,还可发现无症状的隐性病例。Ⅱ(轻型,非经典型)AME患者的11β-HSD2活性部分缺陷,酶活性约为正常人的50%(重型为10%),但即使完全无11β-HSD2活性,也不会降至零,因为约有5%的皮质醇可通过另一种酶(可能为11β-HSD1)转化为皮质素。AME患者除11β-HSD2外,还可能存在5β-还原酶活性下降,使皮质醇的5β-四氢代谢产物生成减少。据报道,引起AME的11β-HSD突变类型有A328V、R213C、P227L、R279C、GAC178GAA(外显子3)/del Alul R208H、R337H/delta Y338、R374Q、R337C等。11β-HSD2的突变“热点”在R213Stop(CGC→TGC)。

AME是一种遗传性疾病,患者发病年龄轻,以幼年和青少年高血压为主诉,伴产前及产后发育障碍、低钾血症、血清肾素和醛固酮测不出或很低,诊断一般无困难,但轻型病例可与其他低肾素性高血压混淆,应注意鉴别。

AME与高血压伴盐皮质激素过多的其他疾病鉴别

异位CRH/ACTH分泌综合征和慢性肾衰者的血清和尿皮质醇/皮质素比值升高,而唾液中的比值下降。肾上腺瘤和CUSHING 综合征者仅见尿中的比值升高。

血浆盐皮质激素升高伴高血压的情况十分常见,如原发性高血压、原醛症、继发性醛固酮增多症、糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症和17α-羟化酶缺陷症等。但一般与这些疾病的鉴别容易,虽然AME的主要临床表现酷似上述几种高血压伴盐皮质激素过多综合征,但只要血清醛固酮是升高的,即可排除AME可能。

几种CAH与AME的实验室鉴别要点

几种CAH与AME的实验室鉴别要点
几种CAH与AME的实验室鉴别要点

注:CAH:先天性肾上腺皮质增生症;AME:表观盐皮质激素过多综合征;DOC:11-去氧皮质酮;△5-17P:17α-羟孕烯醇酮;17-KS:17-羟类固醇;△4-A:雄烯二酮;T:睾酮;S:11-去氧皮质醇;Aldo:醛固酮;DHEA:去氢异雄酮;N:正常;↑:升高;↑↑:明显升高;↑↑↑:显著升高;↓:下降;↓↓:明显下降

妊娠期的醛固酮和孕酮生成增加是妊娠生理的一种代偿反应,也是引起妊娠高血压的病理生理基础。

甘草次酸可抑制11β-HSD2活性。应用过多甘草(liquorice)及其类似物或甘珀酸钠(carbenoxolone)等可引起水钠潴留、高血压、低血钾和肾素-醛固酮系统的抑制,其临床表现与AME相似(甘草综合征,liquorice syndrome)。现认为这是一种继发性AME。真性盐皮质激素过多症(醛固酮增多症)和AME患者一般无水肿。这是由于心钠素等激素拮抗醛固酮的作用所致(逸脱现象),因此甘草次酸综合征的病理生理变化与AME仍有本质区别,借助这一点也有助于AME与其他疾病的鉴别。番石榴汁(guava fruits)含有甘草酸(glycyrrhizic acid),长期大量饮用亦可引起类甘草综合征。许多化合物属于肾上腺干扰剂(adrenal disruptors),如依托咪酯(etomidate)。这些化合物亦可引起AME。

AME与原发性高血压的鉴别要点是后者的皮质素/皮质醇比值正常。Soro等报道,原发性高血压患者尿中的四氢皮质醇及其异构体/四氢皮质素比值升高,可能是患者的11β-HSD 和5β-还原酶活性改变所致。有些高血压、糖尿病和长期应用甘草次酸(liquorice)者也伴有AME的类似表现,肾脏的11β-HSD2活性下降,应注意鉴别。尿和血浆皮质素/皮质醇比值可间接反映11β-HSD2的活力(HPLC法),伴高血压的糖尿病患者比值平均为0.188(0.031~0.140);正常人为0.113~0.494(平均0.243)。Homma等认为,如比值<0.2,可认为存在11β-HSD2活性下降,但皮质醇/皮质素比值受肾功能的影响,在排除肾衰等干扰因素情况下,可用于判定11β-HSD2活性。

肾衰竭者可有AME表现,经透析治疗仍不能阻止病情发展,但在行肾移植后,AME被治愈。

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