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No.59肾上腺疾病
焦点:

原发性醛固酮增多症能治好吗?3大治疗方法总结

原醛症的一般治疗原则是:①醛固酮瘤和原发性单侧肾上腺增生的最佳治疗是单侧肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy),手术治疗又分为传统的开腹手术和经腹腔镜肾上腺手术两种;术前药物治疗约8周,以恢复正常血压,纠正代谢紊乱。②特发性醛固酮增多症(特发性双侧增生)和糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)、双侧肾上腺腺瘤或考虑围术期存在高风险者应采用药物治疗。③如临床难以判定病因类型则可行手术探查,或先用药物治疗并追踪病情发展,根据最后诊断决定治疗方案。④药物治疗者首先给予螺内酯25~400mg/d(通常剂量为100~200mg/d),对不能耐受螺内酯者改用阿米洛利(amiloride),10~20mg/d;必要时可加用噻嗪类利尿剂、β阻滞剂或钙通道阻滞剂控制血压;所有类型的原醛症都必须同时加用盐皮质激素受体拮抗剂治疗,以阻断醛固酮对非上皮组织的毒性作用。⑤许多单侧醛固酮分泌瘤患者在手术后仍存在血压升高,应按一般高血压的治疗方案继续治疗。

部分原醛症亚型适合于手术治疗

首选手术治疗的原醛症类型包括醛固酮瘤(单侧性或双侧性)、原发性单侧肾上腺皮质增生、单侧多结节性肾上腺皮质增生、卵巢醛固酮瘤、醛固酮瘤/双侧肾上腺皮质增生伴嗜铬细胞瘤或醛固酮癌。不宜用手术治疗的原醛症包括双侧肾上腺皮质增生、单侧醛固酮瘤伴双侧肾上腺皮质增生、1型家族性醛固酮增多症(糖皮质激素可治疗性原醛症)、Ⅱ型家族性醛固酮增多症、表观盐皮质激素过多(AME)、慢性甘草次酸或甘珀酸钠(生胃酮)摄入过多。

醛固酮瘤的手术治愈率仍不理想(近期有效率90%,远期治愈率69%);特发性醛固酮增多症的治愈率更低,难以缓解特发性醛固酮增多的病情,但有一些原发性双侧增生患者可行肾上腺次全切除术治愈。术前难以确定预后,可根据术前螺内酯降压及纠正低血钾的疗效加以判断。如螺内酯易于控制术前症状,则可能是手术预后良好的标志。

腹腔镜手术切除小的良性肿瘤已经在临床上广泛应用,因该手术创伤较小,术后恢复快,痛苦少,对于肾上腺直径小于6cm的良性肿瘤均可考虑选择这种手术方法切除患侧肾上腺或剜除肿瘤,甚至对于醛固酮瘤合并妊娠的妇女亦可安全地实施手术而不引起产科并发症,其最适宜手术时机是妊娠中期。这种手术可选侧卧位经腹腔径路和不经腹腔的后径路,前者较常用,而后一径路则可避免手术造成的与胰腺、脾、结肠、十二指肠有关的并发症。手术成功率95%以上。与经典的开腹手术比较,手术所需时间及疗效无显著差异,但经腹腔镜手术患者术后恢复时间、镇痛药使用时间明显缩短,术后并发症较少。腹腔镜手术亦有缺点,如术前未能明确的恶性肿瘤有可能形成腹腔转移。过大的肿瘤(直径>6cm)不宜采用此项手术。另有研究发现,手术中运用的气腹技术能显著减少尿量,这对肾功能不全的患者有可能造成影响。因此,应该根据患者的基本情况并权衡与肿瘤有关的各项因素来选择术式。

纠正围术期电解质/酸碱平衡紊乱并降低高血压风险

任何类型的原醛症在手术治疗前均需做好术前准备,其中最重要的是纠正患者的高血压和低钾血症,使血压和血钾稳定在正常范围内,尽量减少手术风险和并发症。患者应进食低钠(NaCl<2g/d)饮食,并补充氯化钾4~6g/d,分次口服。螺内酯80~100mg,每天3~4次,待血钾恢复,血压下降后改为40~60mg,每天3~4次。另外,应根据患者情况及手术方式,酌情考虑是否短期应用糖皮质激素。如手术成功,电解质及酸碱平衡紊乱将迅速得到纠正,但有些患者术后出现短期高钾血症,认为与腺瘤抑制正常肾上腺皮质功能,导致术后一过性醛固酮分泌不足有关,一般不需要治疗。螺内酯的主要不良反应有阴茎勃起障碍、性欲减退、男性乳腺发育、女性月经紊乱与闭经等。

术后血压的变化可有以下几种情况:①逐渐下降至正常或接近正常;②血压一度降至正常后又复升高,但不如术前明显且易用降压药控制;③血压无明显下降。研究认为,术后持续高血压的主要影响因素是年龄,年龄越大术后持续高血压的可能性越大。另外,亦可能是患者同时合并有原发性高血压。有学者比较术后高血压的发生率与随机人群中同年龄组原发性高血压的发病率一致。

药物纠正代谢紊乱

凡确诊特发性醛固酮增多症、GRA,以及手术治疗效果不佳的患者宜采用药物治疗;不愿手术或不能耐受手术的醛固酮腺瘤患者亦可用药物治疗。

  1. 螺内酯:属于盐皮质激素受体抑制剂,是治疗原醛症的一线药物。初始剂量一般为200~400mg/d,分3~4次口服,当血钾正常,血压下降后,逐渐减少剂量。有些患者仅需40mg/d即可维持疗效,但双侧肾上腺增生的患者控制高血压常需加用其他降压药。螺内酯可阻断睾酮合成及雄激素的外周作用,引起女性月经紊乱和男性乳腺发育、阳痿、性欲减退等副作用。目前临床上已开始试用坎利酮(canrenone)的钾盐制剂和依普利酮(eplerenone),前者为螺内酯的活性成分,因减少螺内酯一些中间代谢产物的抗雄激素和抗孕激素作用而减少了不良反应;后者为选择性醛固酮拮抗剂,对雄激素受体和孕激素受体的亲和力低,亦可减少抗雄激素和抗孕激素的不良反应。
  2. 依普利酮:血管、心脏和脂肪组织表达MR。在代谢综合征中,盐皮质激素和胰岛素可引起盐敏感性高血压(saltsensitive hypertension)。依普利酮(eplerenone)为MR抑制剂,其副作用明显少于螺内酯,具有良好的降压和心肾保护作用,还可增加NO的生物作用,改善内皮细胞功能,是治疗盐敏感性高血压和特发性原醛症的有效药物。
  3. 阿米洛利和氨苯蝶啶:可使血钾恢复正常,但控制血压常需与降压药联合使用。阿米洛利(amiloride)阻断肾远曲小管的钠通道,具有排钠潴钾作用。初始剂量10~20mg/d,必要时可增至40mg/d,分次口服。服药后多能使血钾恢复正常,特发性醛固酮增多症患者难以良好控制血压,常需与其他降压药联合使用。氨苯蝶啶可减少远曲小管钠的重吸收,减少钠钾交换,改善低钾血症。
  4. 钙通道阻断剂:由于钙离子为多种调节因素刺激醛固酮产生的最后共同通道,钙通道阻断剂是原醛症药物治疗的一种合理途径。硝苯地平、氨氯地平能有效减轻原醛症的临床表现。
  5. DXM:用于GRA的治疗并维持终生。起始剂量2mg/d,睡前服1.5mg,清晨服0.5mg,症状及生化改变恢复正常后,逐渐减量至0.5mg/d,长期维持治疗。
  6. 血管紧张素转换酶抑制剂:可使特发性醛固酮增多症患者醛固酮分泌减少,改善钾平衡和控制血压,常用的制剂有卡托普利、依那普利等。
  7. 赛庚啶:为血清素拮抗剂,可使特发性醛固酮增多症患者醛固酮水平降低,但临床疗效尚不肯定。
  8. 酮康唑:可阻断几种细胞色素P450酶,干扰肾上腺皮质11β-羟化酶和胆固醇链裂酶活性,可用于治疗原醛症,但远期疗效不明。
  9. 氨鲁米特:氨鲁米特(aminoglutethimide)可阻断胆固醇转变为孕烯醇酮,使肾上腺皮质激素合成受抑制,亦可用于治疗原醛症,但两药均有较大副作用,长期应用的疗效尚待观察。(苏欣廖二元)

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