甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤首选手术治疗

甲状腺瘤和甲状腺癌

虽然功能性与非功能性甲状腺良性肿瘤在治疗上有所区别,但保守治疗无效的甲状腺良性肿瘤仍应首选手术治疗,手术方式有腺瘤剥除、甲状腺部分切除及甲状腺次全切除等。而甲状腺癌一经诊断或高度怀疑甲状腺癌患者,一般均需尽早手术治疗。手术前(特别是手术因故推迟时)服用L-T4进行抑制性治疗,可使手术操作更容易,同时也可抑制癌细胞扩散。手术时应常规行快速冰冻病理检查,以进一步明确病变性质及决定手术方式。

一、甲状腺癌的手术方式和范围:

目前仍有争论,手术方式选择上需要注意严防治疗不足,同时尽量避免治疗过度。有学者主张对非多中心、没有转移、直径在2cm的癌肿行病变同侧切除术、峡部切除术及对侧部分切除术。但也有学者主张甲状腺全切术,以利于降低术后复发率及复发的死亡率。术中应仔细探查颈部淋巴结,如颈部淋巴结受累,应行颈部淋巴结清除术。术后4周可根据甲状腺癌的组织类型、是否转移与浸润来进行术后的残留或复发组织的放射碘扫描及放射碘治疗。131I全身扫描可确定颈部残留的甲状腺组织及癌组织,同时也可确定远处的转移灶。

根据布达佩斯国家肿瘤研究所和医学院的建议以及欧美的普遍意见和经验,一般标准术式是甲状腺近全切(neartotal thyroidectomy),仅遗留2~4g上叶组织,并清扫全部可疑淋巴结。对肿瘤直径小于1cm的“低危复发”患者,术后不必行局部放疗,但对肿瘤直径大于1cm的“低危复发”患者和所有“高危复发”患者,在术后必须进行放疗,或给予治疗量的放射性碘。如肿瘤的摄碘能力很差,应行外放射治疗。

腔镜技术在甲状腺外科的应用,缩小或者避免了开放手术对颈部外观的不良影响,受到患者特别是青年女性的欢迎。1996年Gagner率先将腔镜技术用于甲状腺大部切除术后,目前腔镜手术已成为甲状腺肿瘤外科治疗的有益补充。不过,在临床上,需严格把握手术指征,反对滥用,切忌因为片面追求美容和“微创”效果而忽略了肿瘤的根治程度。腔镜下甲状腺次全切除手术目前开展最多,常见手术入路有胸前入路、腋乳晕入路等。由于腔镜甲状腺手术操作空间狭小,对手术者腔镜技术要求较高。腔镜甲状腺手术最终是否成为一种常规手术而在大多数医疗单位得到普及,仍需大宗病例随访和基础研究的开展。

二、术后治疗和术后追踪:

甲状腺恶性肿瘤术后的甲状腺激素抑制治疗和病情追踪的程序见下图。不论是何种甲状腺癌,均应在术后(至少5年内)应用L-T4抑制血TSH 在0.1mU/L以下,5年后可用L-T4维持在0.1~0.3mU/L范围内。如肿瘤摘除后仍保留有足够的甲状腺组织,一般亦主张加用L-T4(或甲状腺粉片),其目的是抑制TSH分泌,防止肿瘤复发。术后患者的病情变化可能有3种主要类型:①局部复发或远处转移。②临床上有或无症状体征;用T4治疗时,血Tg正常或稍高,停用T4后Tg升高。③无复发的临床表现和影像学依据,用T4治疗时或停用T4后Tg均正常。后两类患者均应积极使用T4抑制TSH分泌,一旦确诊为复发,应再次手术或采取放射性碘治疗。

甲状腺恶性肿瘤术后的激素抑制治疗和病情追踪

甲状腺恶性肿瘤术后的激素抑制治疗和病情追踪

注:rhTSH:重组的人TSH(recombinant human TSH);Tg:甲状腺球蛋白(thyroglobulin)

术后追踪的主要生化指标是血清TSH和Tg,一般每3~6个月复查1次。必要时可定期行B超或CT(MRI)检查,亦可考虑作全身放射碘扫描追踪(至少相隔2年)。如临床上高度怀疑有复发,而上述影像检查阴性,可考虑作201铊或99m Tc(99mTc-MIBI)扫描,或18氟-脱氧葡萄糖-PET,或11C-蛋氨酸-PET扫描,以确定复发病灶的部位和程度。在放射性治疗和术后监测中,一般需要维持较高的血TSH。通常采用的方法是暂停L-T4抑制治疗,等待TSH升高后再行检查。这一方法可能给患者带来甲状腺功能减退或甲状腺癌复发的风险。重组的人TSH(thyrogen)能很快提高患者的血TSH以适应检查和治疗的需要,但该药物价格昂贵,其应用价值尚需进一步探讨。

良性甲状腺结节和甲状腺意外结节

应根据具体情况选择治疗方案。如选择非手术治疗方案,应每3~6个月追踪观察1次,如有恶变迹象,应立即手术治疗。

放射性碘131治疗有摄碘功能的甲状腺肿瘤

手术后进行放射性131I治疗的原因是:①破坏残留的正常甲状腺组织后,可增加其后进行全身性131I扫描的敏感性和血Tg测量的特异性。②可摧毁残留的微小肿瘤灶。③为全身性131I扫描的必备步骤。

131I扫描能显示手术后的残余癌组织或远处转移灶。手术后患者原则上应至少使用L-T3(liothyronine)3~4周,停用2周后,才能进行131I扫描。如果患者首先使用的是L-T4(50~70μg)进行替代治疗,当停用3周后,患者TSH升高。再经2~3周,当血清TSH上升到50mU/L时,可服用131I 185~370MBq(5~10mCi),72小时后行全身扫描。

TSH促进正常滤泡细胞和分泌良好的恶性滤泡细胞生长,转移性分化良好的甲状腺癌可用131I治疗。但其前提是需要有TSH的强有力刺激。为了达到该目的,常停用L-L4,使血TSH升高,但患者易发生甲减。应用rhTSH的优点是:①不发生甲减;②接受的131I剂量减少;③131I在甲状腺肿瘤组织中的存在时间延长。用rhTSH追踪的方法是:首先肌注rhTSH0.9mg/d,共2天;于第2次肌注rhTSH后48~72小时采血测定基础Tg值(峰值一般发生于96小时);如Tg>2.0mg/ ml,应根据临床资料进一步明确诊断与治疗措施。必须注意,测定Tg时应同时检测TgAb(Tg干扰TgAb测定)。如果需要全身扫描,第2次肌注rhTSH后24小时的131I的剂量应为4mCi。分化良好的甲状腺癌短期与长期追踪方案见图。近来,人们已改用重组的人TSH(rhTSH)先刺激甲状腺(包括含TSH受体的癌细胞)及PET扫描来对转移灶进行定位与追踪,方法可靠,灵敏度高。但是,即使用TSH达到最大刺激,甲状腺癌细胞的摄碘能力也要比正常甲状腺低得多,用131I的摄取诊断分化性甲状腺癌,并在甲状腺切除后,残余的甲状腺癌组织对131I的摄取存在一种称为抑顿现象(stunning phenomenon),使再次用131I治疗的效果明显下降,这种现象偶见于用131I治疗的甲亢患者。

约1/3患者的甲状腺几乎无摄碘功能,因此主张应用大剂量131I。如果发现残留的甲状腺癌组织或转移灶,通常可施以1850~2220MBq(50~60mCi)131I,如果是有功能的转移癌则剂量加倍。一般131I总量为3700~5550MBq(100~150mCi)。1~2天后可继以TH抑制治疗,将血清TSH抑制到<0.1mU/L或对TRH全无反应为止。一般T4的用量为300μg。定期的131I扫描要根据患者的情况而定,以每6个月1次为宜。如果前次扫描已发现有转移病灶,则需要再次行131I全身扫描。而对甲状腺Tg不高,前次131I扫描证明无转移的患者,则不需再次扫描,但可在手术1年后重复扫描。扫描显示复发,则再次使用131I治疗,并且剂量较前次要大,但131I的总治疗量不超过18 500MBq(500mCi)。扫描显示无复发,则继续使用T4治疗。TH治疗一方面是替代,维持甲状腺的正常功能,另一方面是反馈抑制TSH分泌。

131I治疗分化良好的甲状腺癌(well-differentiated thyroid cancer)的优点是降低复发率。急性不良反应(131I治疗后10天内)包括腮腺炎、干燥综合征、嗅觉障碍、鼻出血、甲状腺炎、呕吐、胃炎和消化性溃疡等。慢性不良反应(131I治疗后10天~1年内)有慢性腮腺炎、口腔干燥、腮腺导管闭塞、干眼综合征、结膜炎、喉返神经麻痹、甲旁减、味觉缺失、放射性肺炎、肺纤维化、卵巢功能减退、贫血、血小板减少和粒细胞减少症等。远期不良反应(131I治疗1年后)有慢性腮腺炎、腮管闭塞、干眼症、结膜炎、不育、肺纤维化、再生障碍性贫血和继发性肿瘤等。

化疗/外放射/经皮乙醇注射用于姑息处理

化疗

甲状腺癌对化疗不敏感,可用于甲状腺癌综合性姑息治疗。对晚期甲状腺癌或未分化癌可试用环磷酰胺、阿霉素等治疗。手霉素(manumycin)为法尼基(farnesyl)-蛋白转移酶抑制剂,常单独或与其他药物(如paclitaxel)联合用于治疗未分化型甲状腺癌。近年来,开始试用的单克隆抗体靶向治疗(targeted therapy of monoclonal antibodies)可能是治疗甲状腺癌(主要是髓样癌)的一条新途径(如抗CEA放射标记的抗体)。有人试用生长抑素类似物和干扰素治疗甲状腺髓样癌,有一定疗效,化疗药物与免疫调节剂合用,可提高机体免疫力,加强抗癌效果。

外放射治疗

外放射主要包括60Co及深部X线照射等,一般放射剂量高达50Gy方能有效。高剂量的外照射,可导致甲状腺毁损,同时又有致癌性。一般甲状腺癌对外照射不敏感,外放射治疗不宜作为常规治疗手段。外放射仅对于手术无法切除、临床肿瘤肉眼或镜下残留、多发性骨转移灶的患者,作为甲状腺癌131I内放射治疗无效时的补充,一般多行“补丁”式放疗(即仅对残留处作小野放疗),缓解疼痛,改善生存质量。

经皮乙醇注射治疗

主要用于实性小~中等结节的治疗。对拒绝行131I治疗或手术治疗的良性结节亦可考虑用此法治疗。注射乙醇最好在B超引导下进行,在结节内找到血管最丰富的区域后,用21~22号针头注入乙醇。治疗前和治疗后应追踪TSH、FT4、FT3和Tg。此法可有60%左右的治愈率。乙醇注射主要用于治疗无功能性甲状腺结节、高功能结节和甲状腺腺瘤。对甲状腺癌患者,尤其是有转移和局部压迫症状者,不能首选乙醇注射治疗。

对症治疗

甲状腺癌术后出现甲状旁腺功能减退时,可补充钙剂和维生素D。甲状腺髓样癌伴类癌综合征时,可服用赛庚啶缓解症状。

早期发现甲状腺癌复发灶和转移灶

甲状腺癌术后追踪的目的是维持适当的TH抑制性治疗,及时发现和治疗复发灶。甲状腺癌复发于1年内,但也可于数年或数十年后复发,因此甲状腺癌的病情追踪应是终生性的。每次复诊时,都要仔细检查甲状腺及其附近的淋巴结如有怀疑,应行B超检查。约20%的患者在接受TH治疗后,血Tg是检测不到的,故不能单凭此而否定甲状腺癌复发或转移。一般主张对任何结节都要进行细针穿刺活检,并测定穿刺液中的Tg水平,如为阴性,还应进一步测定TgmRNA。Tg来源于正常的或增生的甲状腺腺泡。甲状腺全切术后应为阴性。

一般认为,甲状腺癌术后5年内需应用L-T4抑制治疗。5年后是否需继续L-T4抑制治疗由患者的具体情况而定。一般可以根据rhTSH(thyrogen)刺激试验的结果来确定。该刺激试验的优点是避免了停用TH后甲减的发生,并且无刺激甲状腺癌生长的担忧。(刘江华)

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