继发性醛固酮增多症的病因解读

继发性醛固酮增多症(secondary hyperaldosteronism,简称继醛症)是指肾上腺皮质以外的因素兴奋肾上腺皮质球状带,使醛固酮分泌增多的常见临床综合征,按病因分为两类。一类是使有效血容量减少的疾病,如肾动脉狭窄、充血性心衰、肝硬化、失盐性肾病、特发性水肿和滥用利尿剂等;另一类是与原发性肾素增多相关的疾病,如肾素瘤、Bartter综合征等。

血管病变导致继醛症

肾血管性高血压是由于各种原因引起动脉粥样硬化、动脉肌纤维增生、大动脉炎、肾梗死、肾囊肿等所致的一侧或双侧肾动脉狭窄,是继发性高血压的最常见原因,肾血管性高血压(renovascular hypertension,RVH)在人群中的患病率为0.2%~5%,狭窄的肾动脉引起肾脏缺血,肾血流量和肾内压降低,通过压力感受器和化学感受器激活肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统,最后导致醛固酮分泌增加,引起或加重高血压。

尽管有些肾血管性高血压患者的血浆肾素(PRA)基础值正常,但用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可加重肾脏缺血,使肾素分泌增多。在给RVH患者口服50mg卡托普利,1小时后其血中PRA明显增高,其增高值明显大于服用卡托普利的原发性高血压患者,但同时应用β受体阻滞剂或老年性高血压也有此现象。另1项研究显示,40岁以上的高血压患者在服用卡托普利后,如PRA增加≥2.6ng/ml可确定肾动脉狭窄(敏感性100%,特异性78%)。尿减影测量比率(ratio of the attenuation measurements of urine,urine CT attenuation ratio)是发现和辨别肾动脉狭窄的可靠指标。

恶性高血压的肾小动脉痉挛致肾素和醛固酮分泌明显增加。由于血压迅速上升,引起肾小动脉痉挛而致PRA增加,继而导致明显的醛固酮分泌增加。在这个恶性循环中,血管紧张素-2(AT-2)已不能抑制肾素的释放,而低钠血症和低血容量是肾素释放的强烈刺激因素。

有效血容量下降引起继醛症

  1. 肾脏病变:通过各种途径激活RAA,引起继发性醛固酮增多。肾病综合征患者因大量尿蛋白丢失,血浆蛋白减少,渗透压下降,有效血容量下降,激活RAA。慢性肾衰时,由于高钾刺激RAA,引起继发性醛固酮增多。但其醛固酮增高的症状往往被尿毒症掩盖。失盐性肾病、肾小管性酸中毒和Fanconi综合征是引起继醛症的常见原因。由于慢性肾炎和慢性肾盂肾炎等使肾髓质高渗状态受损,肾小管对钠的重吸收降低,引起低血钠和低血容量,尿钠排泄增高,常伴脱水和酸中毒。低钠试验中尿钾不减少,血钾不升。螺内酯试验不能改善低血钾和高血压。Ⅰ型肾小管酸中毒时,尿中丢失钠和钾盐,常伴有继发性醛固酮增多和明显低钾血症。
  2. 充血性心衰:因有效血容量下降引起醛固酮分泌增多。在正常电解质饮食和缺乏治疗的情况下,大多数充血性心力衰竭患者的醛固酮分泌率正常。但心衰时,肝脏清除醛固酮的能力减弱,血浆醛固酮增高,加之利尿剂应用,使血容量不足,兴奋RAA,高醛固酮血症较之血浆PRA增强及AT-2增多更为明显。
  3. 肝脏疾病:因有效血容量下降和醛固酮清除下降引起醛固酮增多。醛固酮主要在肝脏代谢,肝外仅占15%。肝硬化使血浆醛固酮增高与下列因素有关:①肝脏对醛固酮的清除代谢能力下降,血浆醛固酮半衰期由正常的30分钟延长至40~90分钟,血浆中主要由肝脏代谢产生的四氢醛固酮减少,而肾脏形成的18-葡糖醛酸醛固酮增加。②肝硬化伴有腹水和水肿,蛋白合成障碍,血浆蛋白减少,渗透压下降,体液从血管外渗,血浆有效容量减少,刺激肾小球旁细胞释放肾素,进而增加了肾上腺皮质球状带醛固酮的分泌。血浆醛固酮增高促进了钠的潴留,与正常人不同的是,肝硬化患者钠潴留的脱逸机制障碍,从而促进和加重水肿的形成。因此,醛固酮拮抗剂治疗肝硬化水肿常有效。
  4. Bartter综合征:因钠的过度消耗、血容量不足引起肾素醛固酮增多。Bartter综合征患者的氯化钠(NaCl)呈过度消耗、血容量不足、肾小球旁细胞肥大、高肾素血症和继发性醛固酮增多为特点。有先天性和后天性两类。本征由于血管壁对AT-2、醛固酮、血钠的刺激缺乏反应,血压不升高,导致肾素持续分泌,醛固酮持续升高。

激素或药物造成一过性继醛症

  1. 特发性水肿:可能是雌激素引起醛固酮增多的后果。特发性水肿患者的血浆醛固酮增高。轻度经前期水肿与月经周期明显有关,由于在黄体期PRA增强,醛固酮分泌增加。发病可能与雌激素增多引起的醛固酮增多有关。
  2. 肾素瘤:肾素瘤起源于肾小球入球小动脉球旁细胞,可分泌大量肾素,导致继发性醛固酮增多和严重高血压,多发于年轻患者,伴有严重的高血压和低钾血症,但不存在低血容量,PRA很高,常>50ng/ml。因为肿瘤分泌不成熟肾素,前肾素显著增高,前肾素/肾素比值增高,借此可区别于原发性高血压和RVH。
  3. 利尿剂滥用:长期使用利尿剂可导致继发性醛固酮增多。

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