病因治疗是所有不孕的基本原则。一般可先针对肥胖、神经性厌食、过度运动、慢性全身性疾病、甲减或药物(多巴胺拮抗剂、吗啡类、中枢性降压药)等病因进行治疗。多数患者可能经数个月生活干预和系统治疗后恢复,少数患者可能自动恢复。高PRL血症常用溴隐亭治疗,但需同时注意高PRL血症的病因(包括甲减、药物等)治疗。

PCOS应根据临床症状与体征、年龄及有无生育要求等而分别给予药物、手术或其他治疗。治疗的第一步是改变生活方式,降低体重;如达到标准体重后,月经仍不能恢复,则采用抗雄激素治疗。多毛与痤疮明显者加用口服避孕药,而仅有月经不规则者单用孕激素治疗。氯米芬治疗无效时宜加用二甲双胍和其他胰岛素增敏剂。重型PCOS可行双侧卵巢楔形切除或其他手术治疗。

药物治疗排卵障碍

因缺乏雌二醇和IGF-1,加上血皮质醇升高,经病因治疗无效的患者将发生严重的骨质疏松。所以一般主张用雌激素替代治疗。长期不排卵、FSH和PRL正常患者能够成功诱发排卵。首先用氯米芬或联合应用其他药物,如雌激素、皮质类固醇或HCG治疗,用超声和激素测定监测排卵,当证实排卵后,应规定性交时间,尝试3~6个周期,经过多个排卵周期仍不能怀孕,应重新检查其他因素或提供其他治疗。对于氯米芬无反应的患者,或对氯米芬(克罗米芬,clomifene)有排卵反应但不能怀孕者,或下丘脑-垂体功能不全者和原因不明性不孕患者,可用HMG及HCG促排卵,但要严密监测,以防发生卵巢过度刺激综合征。此外,也可用GnRH促排卵。西曲瑞克(cetrorelix)用于子宫内膜异位症的治疗疗效良好。

如果血FSH明显升高,说明存在卵巢功能衰竭或卵巢抵抗。对无法恢复生育力者,可以考虑领养、代孕、供胚或供孕处理。

综合治疗宫颈性不孕和盆腔性不孕

如宫颈黏液过少而黏稠,可在卵泡中晚期(月经周期5~10天)服用雌激素,也可在月经周期第5天口服氯米芬,50mg/d,共5天,以改善卵泡功能,使宫颈黏液变得稀薄,有利于精子通过。

宫颈炎和炎症影响宫颈黏液时,需应用抗生素治疗。精子与宫颈黏液不相容者可行宫颈黏液交换,即于排卵期消毒阴道及宫颈后,吸净患者的宫颈黏液,将穿透交叉试验相容性好的供者宫颈黏液注入患者的颈管内。如有宫颈的先天性畸形或过去有手术史使宫颈管腺体缺如或丧失功能,可用洗涤精子宫腔内人工授精的方法治疗,20%~30%的患者在完成3个治疗周期后可获得妊娠。早期治疗输卵管炎和子宫内膜异位症可获得较高的妊娠概率。如无效,可行手术治疗。对输卵管阻塞,术前、术后应用抗生素,术后早期输卵管通液以提高妊娠效果。除药物治疗外,子宫内膜异位症手术对解除疼痛、促进生育功能效果较好。鉴于目前人工助孕技术的发展,体外受精孕卵移植的宫内妊娠率可达20%,且无宫外孕危险,故凡有条件的双侧输卵管不全或完全梗阻患者,可采用此法治疗。

对不明原因的不孕夫妇,尤其是不孕时间>2年者,经一般治疗后仍未受孕应考虑氯米芬加宫腔内人工授精及HMG等治疗,但不良反应的发生率增加。人工授精前使用去氢异雄酮(dehydroepiandrosterone)50~75mg/d,可以提高受孕率。(莫朝晖 谢艳红)

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