颈部手术:甲状腺血供及神经

甲状腺结节在50岁以上人群中发病率约5%,甲状腺肿瘤是头颈部最常见的肿瘤,甲状腺癌占所有甲状腺结节的5%~15%,近年来发病率呈逐年上升趋势。手术治疗是否规范直接影响治疗的结果,甲状腺良性肿瘤可根据病变大小、部位选择甲状腺部分切除、次全切除术及腺叶切除术;甲状腺癌的手术包括甲状腺腺叶切除及颈淋巴结清扫术两部分。本章详细介绍了各类甲状腺、甲状旁腺手术规范化的手术步骤,同时还分别介绍其他常见颈部肿块(腮腺瘤、淋巴管瘤、颈动脉体瘤)的手术操作要点。

甲状腺位于甲状软骨下方,气管两侧。甲状腺有两层包膜,内层称甲状腺真包膜,薄而紧贴腺体;外层又称外科包膜,包绕并将甲状腺固定于气管和甲状软骨上。两层包膜之间有疏松结缔组织,甲状腺血管及甲状旁腺位于两层包膜之间,手术应在两层包膜之间进行(图1-解-1)。

甲状腺被膜模式图

图1-解-1 甲状腺被膜模式图

甲状腺血供

甲状腺血管十分丰富,血供主要来自甲状腺上动脉和甲状腺下动脉,其间有分支吻合。甲状腺表面形成静脉丛,分别由甲状腺上、中、下静脉流出甲状腺。

(1)甲状腺上动脉系颈外动脉第一分支,于咽缩肌前向中、下方向行走,在甲状腺上极分出前后两支进入腺体。

(2)甲状腺下动脉起源于锁骨下动脉分出的甲状颈干,沿颈内静脉及颈总动脉后方上行,于第6颈椎水平几乎呈直角并向中间行走,于甲状腺背面、中下1/3处分支进入腺体后不与同名静脉伴行,分开颈动脉鞘,将甲状腺向中央牵拉可显露此血管(图1-解-2)。可于动脉分支处寻找喉返神经。

甲状腺下动脉与喉返神经走行间关系

图1-解-2 甲状腺下动脉与喉返神经走行间关系

(3)静脉甲状腺表面和气管前静脉丛汇合成甲状腺上、中、下三组静脉。甲状腺上静脉与同名动脉伴行,汇入颈内静脉。甲状腺下静脉往往有一支或多支主干,汇入无名静脉或颈内静脉。甲状腺中静脉粗且短,自甲状腺侧方中部起,向外直接或间接汇入颈内静脉。

甲状腺神经

(1)喉返神经喉返神经直径1~3mm,呈白色,有光泽。喉返神经起自迷走神经胸段,两侧有差异。右喉返神经起于迷走神经后跨过右锁骨下动脉,绕过右锁骨下动脉的后下部分,常斜行上升至气管旁,沿气管食管沟上行。左喉返神经从主动脉弓上方发自迷走神经,绕过主动脉弓,于气管食管沟内垂直上行(图1-解-3、图1-解-4)。喉返神经行至甲状腺中下1/3处与甲状腺下动脉交叉,此处喉返神经可以分支上行,因此在甲状腺下动脉水平以下寻找喉返神经相对安全,甲状腺下动脉通常作为寻找喉返神经的标志。喉返神经于甲状软骨下角以下0.5cm处入喉。入喉处是恒定的,此处可作为寻找喉返神经的可靠标志(图1-解-5)。喉返神经变异很少。0.2%~0.4%为喉不返神经,从迷走神经干分出,直接于甲状软骨平面接近甲状腺上血管处进入喉部,或绕过甲状腺下动脉上行入喉。

甲状腺手术时喉返神经易损伤的部位(图上A、B、C三点)

图1-解-3 甲状腺手术时喉返神经易损伤的部位(图上A、B、C三点)

左、右喉返神经的行径

图1-解-4 左、右喉返神经的行径

喉返神经于甲状软骨下角入喉处

图1-解-5 喉返神经于甲状软骨下角入喉处

(2)喉上神经自颅底处起自迷走神经,向中下方行走,至舌骨角水平分成内支和外支。内支是感觉支,进入甲状舌骨膜,支配咽喉部感觉。外支是运动支,行走于下咽缩肌的外侧面,于甲状腺上极上方1cm处进入环甲肌并支配该肌。

颈部淋巴颈部淋巴结

颈部淋巴颈部淋巴结可分为以下区域(图1-解-6)。

颈部淋巴结分区

图1-解-6 颈部淋巴结分区

Ⅰ区:颏下、颌下淋巴结,上以下颌骨为界,下以二腹肌前腹为界

Ⅱ区:颈上淋巴结,上以二腹肌后腹为界,下以舌骨为界Ⅲ区:颈中淋巴结,上自舌骨起,下至环甲膜

Ⅳ区:颈下淋巴结,上自环甲膜水平,下至锁骨

Ⅴ区:颈后三角淋巴结,后面以斜方肌前缘为界,前面以胸锁乳突肌后缘为界,下以锁骨为界

Ⅵ区:颈前区淋巴结,上自舌骨,下至胸骨上窝、颈血管鞘内侧

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13030.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学