手术指征
1.甲状腺未分化癌。
2.伴颈部淋巴结转移的甲状腺髓样癌。
3.颈部淋巴结转移广泛且外侵的分化型甲状腺癌。
4.颈部两侧一期施行本术式应从严掌握。
术前准备
1.同本章第四节“甲状腺腺叶切除及其附近淋巴结清除术”。
2.备血200ml。
麻醉
气管内插管静脉复合全身麻醉。
体位
同本章第四节“甲状腺腺叶切除及其附近淋巴结清除术”，唯头转向健侧。
手术步骤
甲状腺癌的根治性颈淋巴结清除术所清除的淋巴结脂肪组织包括：颈内静脉上群（Ⅱ区）、颈内静脉中群（Ⅲ区）和下群（Ⅳ区）以及颈后三角（Ⅴ区）的淋巴结，还要清除颌下腺、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉以及副神经、枕小神经、耳大神经、颈皮神经与锁骨上神经，同时清除胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状腺附近淋巴结（Ⅵ区），即包括喉前、颈部气管前、气管旁和胸骨上间隙的淋巴结。
从乳突起向下向前做两个“Z”形切口，然后与甲状腺原发灶手术的领式切口相接呈“之”字形状（右侧）（图1-6-1）。
图1-6-1
在颈阔肌与颈深筋膜浅层之间用电刀分离皮瓣，内侧过中线，上至舌骨水平，下至锁骨上缘，后达斜方肌前缘（见到后颈外静脉提示斜方肌前缘即将到达）（图1-6-2）。
图1-6-2 分离皮瓣
沿锁骨上缘用电刀切开颈深筋膜浅层，切断锁骨上神经血管，结扎切断颈外静脉锁骨下段。在锁骨及胸骨切迹上缘切断胸锁乳突肌两起点（图1-6-3）。其深面与胸骨舌骨肌之间有颈前静脉与颈外静脉的交通支，可粗如手指，不是锁骨下静脉，但常在其附近出现转移淋巴结。
图1-6-3 结扎切断颈外静脉锁骨下段，切断胸锁乳突肌起点
沿锁骨上缘向后找到斜方肌前缘，在此切开颈深筋膜浅层，分出肩胛舌骨肌下腹，予以结扎切断（图1-6-4）。结合手指钝性分离，将锁骨上淋巴结脂肪组织向头端推，直达椎前筋膜，并在筋膜结扎、切断颈横动（静）脉穿出椎前筋膜之分支于斜方肌前缘。如此区转移淋巴结有外侵则分别结扎切断颈横动（静）脉近、远心端，使其包括在清除组织中，同时于锁骨上切断副神经。
图1-6-4 肩胛舌骨肌下腹切断，切断副神经
沿斜方肌前缘向上切开颈深筋膜浅层直达乳突，在腮腺下极处切断耳大神经，结扎切断耳后与面后静脉。将腮腺下极推离胸锁乳突肌后，在乳突处离断其止点。在面神经颈支分出颌下支后切断颈支，将颌下支上推，切开二腹肌后腹下的筋膜，显露颈内静脉与副神经，切断副神经。在胸锁乳突肌上段下缘切断枕小神经，结扎切断颈外静脉后将胸锁乳突肌止点段从椎前筋膜上分离（图1-6-5）。
图1-6-5
钳起颈后三角内容后缘向外前牵引，从后向前分离保持在椎前筋膜浅面，逐个显露椎前筋膜覆盖下的头夹肌、肩胛提肌及其神经、斜角肌以及膈神经和臂丛。在前斜角肌前缘附近，颈后三角清除组织的深面可见到远端已切断的锁骨上神经、颈皮神经、耳大神经与枕小神经，将其根部一一切断后，再向前分离少许，即可逐步显露颈内静脉（图1-6-6）。在二腹肌后腹下缘结扎切断枕动脉分支，以防术后出血。
图1-6-6 显露颈内静脉
在锁骨上颈内静脉后缘切开颈动脉鞘，须辨认右淋巴导管或左胸导管。甲状腺癌在此处的转移淋巴结常位于颈内静脉下段后方，近无名静脉的不少见，因此损伤胸导管的机会增加。如有损伤，最好用结扎法，勿盲目缝扎或试图吻合破口（图1-6-7）。
图1-6-7
迷走神经常位于颈内静脉与颈总（颈内）动脉之间，但亦可位于颈内静脉后方。因此在切开颈动脉鞘显露迷走神经后紧贴静脉分离其四周，然后分别于二腹肌下与锁骨上结扎切断颈内静脉，残端再加以缝扎与结扎（图1-6-8）。
图1-6-8 切断颈内静脉
紧贴颌下腺包膜后下方结扎切断表面的面静脉，推起颌下腺，在二腹肌深面结扎切断回流入颈内静脉的舌、咽静脉。在颈外动脉及其分支浅面清除颈动脉三角淋巴结，切断肩胛舌骨肌止点与舌骨（图1-6-9）。
图1-6-9 切断舌、咽静脉，切断肩胛舌骨肌
将整个颈侧部清除组织包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ区淋巴结，颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌与枕小神经、耳大神经、颈皮神经及锁骨上神经一起从颈总、颈内（外）动脉的浅面清除至它们的前缘（图1-6-10）。
图1-6-10
沿胸骨切迹上缘切开颈深筋膜浅层至对侧胸锁乳突肌前缘。结扎切断颈前静脉两端及其交通支，清除胸骨上间隙的淋巴结脂肪组织（转移广泛的病例常见此间隙内有转移淋巴结）。切断手术侧胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌的起止点，将气管前与喉前淋巴结脂肪组织向患侧气管旁清除（图1-6-11）。
图1-6-11 结扎切断颈前静脉，切断胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌
在保留喉返神经与甲状旁腺情况下清除Ⅵ区淋巴结，与前已清除的颈动脉后的颈侧组织相接整块地完成清除术（图1-6-12）。
图1-6-12
清洗创面，止血。对清醒病人嘱其屏气，对全身麻醉者请麻醉师加压呼吸、吸痰刺激病人咳嗽，以检查有无出血，特别是乳糜漏，如有漏应结扎，安置有侧孔的硅胶管于切口后下方，于切口内侧引出固定于皮肤。先缝合颈阔肌试行负压吸引，无漏气后再缝合皮肤层（图1-6-13）。
图1-6-13
手术意外的处理
同本章第二节“甲状腺大部切除术”。
术后处理
1.术后24小时引流液虽可为血性，但多呈稀淡红色，量在200ml左右。否则，应检查创面，若血色鲜红、皮瓣隆起，即应入手术室止血。
2.术后24小时引流量即可减少，术后4～5天引流量不超过10ml时，可拔除引流管。
3.术后2～3天进食后可能发生乳糜漏，早期因引流液中含血液而呈金黄色，含脂肪高时呈乳白色，禁食者呈血清色。发现乳糜漏后应加大负压至压瘪硅胶管。改用静脉营养。3～4天后乳糜即可减少到10ml以下，7天后即可拔除引流管。若乳糜量反见增多超过600ml甚至1000ml，应及早进手术室结扎。
临床经验
同本章第二节“甲状腺大部切除术”。
