甲状腺癌根治性颈淋巴结清扫术

手术指征

1.甲状腺未分化癌。

2.伴颈部淋巴结转移的甲状腺髓样癌。

3.颈部淋巴结转移广泛且外侵的分化型甲状腺癌。

4.颈部两侧一期施行本术式应从严掌握。

术前准备

1.同本章第四节“甲状腺腺叶切除及其附近淋巴结清除术”。

2.备血200ml。

麻醉

气管内插管静脉复合全身麻醉。

体位

同本章第四节“甲状腺腺叶切除及其附近淋巴结清除术”,唯头转向健侧。

手术步骤

甲状腺癌的根治性颈淋巴结清除术所清除的淋巴结脂肪组织包括:颈内静脉上群(Ⅱ区)、颈内静脉中群(Ⅲ区)和下群(Ⅳ区)以及颈后三角(Ⅴ区)的淋巴结,还要清除颌下腺、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉以及副神经、枕小神经、耳大神经、颈皮神经与锁骨上神经,同时清除胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状腺附近淋巴结(Ⅵ区),即包括喉前、颈部气管前、气管旁和胸骨上间隙的淋巴结。

从乳突起向下向前做两个“Z”形切口,然后与甲状腺原发灶手术的领式切口相接呈“之”字形状(右侧)(图1-6-1)。

从乳突起向下向前做两个“Z”形切口,然后与甲状腺原发灶手术的领式切口相接呈“之”字形状(右侧)

图1-6-1 

在颈阔肌与颈深筋膜浅层之间用电刀分离皮瓣,内侧过中线,上至舌骨水平,下至锁骨上缘,后达斜方肌前缘(见到后颈外静脉提示斜方肌前缘即将到达)(图1-6-2)。

在颈阔肌与颈深筋膜浅层之间用电刀分离皮瓣,内侧过中线,上至舌骨水平,下至锁骨上缘,后达斜方肌前缘(见到后颈外静脉提示斜方肌前缘即将到达)

图1-6-2 分离皮瓣

沿锁骨上缘用电刀切开颈深筋膜浅层,切断锁骨上神经血管,结扎切断颈外静脉锁骨下段。在锁骨及胸骨切迹上缘切断胸锁乳突肌两起点(图1-6-3)。其深面与胸骨舌骨肌之间有颈前静脉与颈外静脉的交通支,可粗如手指,不是锁骨下静脉,但常在其附近出现转移淋巴结。

结扎切断颈外静脉锁骨下段,切断胸锁乳突肌起点

图1-6-3 结扎切断颈外静脉锁骨下段,切断胸锁乳突肌起点

沿锁骨上缘向后找到斜方肌前缘,在此切开颈深筋膜浅层,分出肩胛舌骨肌下腹,予以结扎切断(图1-6-4)。结合手指钝性分离,将锁骨上淋巴结脂肪组织向头端推,直达椎前筋膜,并在筋膜结扎、切断颈横动(静)脉穿出椎前筋膜之分支于斜方肌前缘。如此区转移淋巴结有外侵则分别结扎切断颈横动(静)脉近、远心端,使其包括在清除组织中,同时于锁骨上切断副神经。

肩胛舌骨肌下腹切断,切断副神经

图1-6-4 肩胛舌骨肌下腹切断,切断副神经

沿斜方肌前缘向上切开颈深筋膜浅层直达乳突,在腮腺下极处切断耳大神经,结扎切断耳后与面后静脉。将腮腺下极推离胸锁乳突肌后,在乳突处离断其止点。在面神经颈支分出颌下支后切断颈支,将颌下支上推,切开二腹肌后腹下的筋膜,显露颈内静脉与副神经,切断副神经。在胸锁乳突肌上段下缘切断枕小神经,结扎切断颈外静脉后将胸锁乳突肌止点段从椎前筋膜上分离(图1-6-5)。

在胸锁乳突肌上段下缘切断枕小神经,结扎切断颈外静脉后将胸锁乳突肌止点段从椎前筋膜上分离

图1-6-5 

钳起颈后三角内容后缘向外前牵引,从后向前分离保持在椎前筋膜浅面,逐个显露椎前筋膜覆盖下的头夹肌、肩胛提肌及其神经、斜角肌以及膈神经和臂丛。在前斜角肌前缘附近,颈后三角清除组织的深面可见到远端已切断的锁骨上神经、颈皮神经、耳大神经与枕小神经,将其根部一一切断后,再向前分离少许,即可逐步显露颈内静脉(图1-6-6)。在二腹肌后腹下缘结扎切断枕动脉分支,以防术后出血。

显露颈内静脉

图1-6-6 显露颈内静脉

在锁骨上颈内静脉后缘切开颈动脉鞘,须辨认右淋巴导管或左胸导管。甲状腺癌在此处的转移淋巴结常位于颈内静脉下段后方,近无名静脉的不少见,因此损伤胸导管的机会增加。如有损伤,最好用结扎法,勿盲目缝扎或试图吻合破口(图1-6-7)。

如有损伤,最好用结扎法,勿盲目缝扎或试图吻合破口

图1-6-7 

迷走神经常位于颈内静脉与颈总(颈内)动脉之间,但亦可位于颈内静脉后方。因此在切开颈动脉鞘显露迷走神经后紧贴静脉分离其四周,然后分别于二腹肌下与锁骨上结扎切断颈内静脉,残端再加以缝扎与结扎(图1-6-8)。

切断颈内静脉

图1-6-8 切断颈内静脉

紧贴颌下腺包膜后下方结扎切断表面的面静脉,推起颌下腺,在二腹肌深面结扎切断回流入颈内静脉的舌、咽静脉。在颈外动脉及其分支浅面清除颈动脉三角淋巴结,切断肩胛舌骨肌止点与舌骨(图1-6-9)。

切断舌、咽静脉,切断肩胛舌骨肌

图1-6-9 切断舌、咽静脉,切断肩胛舌骨肌

将整个颈侧部清除组织包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ区淋巴结,颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌与枕小神经、耳大神经、颈皮神经及锁骨上神经一起从颈总、颈内(外)动脉的浅面清除至它们的前缘(图1-6-10)。

将整个颈侧部清除组织包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ区淋巴结,颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌与枕小神经、耳大神经、颈皮神经及锁骨上神经一起从颈总、颈内(外)动脉的浅面清除至它们的前缘

图1-6-10 

沿胸骨切迹上缘切开颈深筋膜浅层至对侧胸锁乳突肌前缘。结扎切断颈前静脉两端及其交通支,清除胸骨上间隙的淋巴结脂肪组织(转移广泛的病例常见此间隙内有转移淋巴结)。切断手术侧胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌的起止点,将气管前与喉前淋巴结脂肪组织向患侧气管旁清除(图1-6-11)。

结扎切断颈前静脉,切断胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌

图1-6-11 结扎切断颈前静脉,切断胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌

在保留喉返神经与甲状旁腺情况下清除Ⅵ区淋巴结,与前已清除的颈动脉后的颈侧组织相接整块地完成清除术(图1-6-12)。

在保留喉返神经与甲状旁腺情况下清除Ⅵ区淋巴结,与前已清除的颈动脉后的颈侧组织相接整块地完成清除术

图1-6-12 

清洗创面,止血。对清醒病人嘱其屏气,对全身麻醉者请麻醉师加压呼吸、吸痰刺激病人咳嗽,以检查有无出血,特别是乳糜漏,如有漏应结扎,安置有侧孔的硅胶管于切口后下方,于切口内侧引出固定于皮肤。先缝合颈阔肌试行负压吸引,无漏气后再缝合皮肤层(图1-6-13)。

先缝合颈阔肌试行负压吸引,无漏气后再缝合皮肤层

图1-6-13 

手术意外的处理

同本章第二节“甲状腺大部切除术”。

术后处理

1.术后24小时引流液虽可为血性,但多呈稀淡红色,量在200ml左右。否则,应检查创面,若血色鲜红、皮瓣隆起,即应入手术室止血。

2.术后24小时引流量即可减少,术后4~5天引流量不超过10ml时,可拔除引流管。

3.术后2~3天进食后可能发生乳糜漏,早期因引流液中含血液而呈金黄色,含脂肪高时呈乳白色,禁食者呈血清色。发现乳糜漏后应加大负压至压瘪硅胶管。改用静脉营养。3~4天后乳糜即可减少到10ml以下,7天后即可拔除引流管。若乳糜量反见增多超过600ml甚至1000ml,应及早进手术室结扎。

临床经验

同本章第二节“甲状腺大部切除术”。

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