胸骨后甲状腺切除术

手术指征

胸骨后甲状腺肿,尤其是伴有呼吸困难者。

术前准备

做颈部增强CT检查,了解腺体与气管的关系,以及下坠的程度。其他无特殊准备。

麻醉

气管内插管静脉复合麻醉。

体位

平卧位,肩部垫枕,头部略抬高。

手术步骤

绝大多数胸骨后甲状腺可经颈部切口切除,况且颈部切口有利于甲状腺上、下动(静)脉的显露,减少喉返神经损伤以及确定甲状旁腺,因此手术多从颈部探查开始。首先分离结扎甲状腺上下动(静)脉,手术步骤同本章第二节“甲状腺大部切除术”,以控制胸骨后甲状腺肿的血供。以粗线缝住大块腺体,将腺体向上、向外侧提起,用示指伸入胸骨后,在甲状腺包膜与周围纵隔和胸膜组织间做钝性分离(图1-3-1)。钝性分离的力量应适度,尤其在下极毗邻锁骨下静脉处,避免撕裂锁骨下静脉。

甲状腺包膜与周围纵隔和胸膜组织间做钝性分离

图1-3-1 甲状腺包膜与周围纵隔和胸膜组织间做钝性分离

对大的胸骨后甲状腺肿,特别是与纵隔粘连者,则加做胸骨正中切开(图1-3-2)。实际上这种情况非常少见。

对大的胸骨后甲状腺肿,特别是与纵隔粘连者,则加做胸骨正中切开。实际上这种情况非常少见。

图1-3-2 

自剑突至胸骨上凹切开胸骨,显露胸骨后甲状腺肿(图1-3-3)。有人主张仅切开上部胸骨,但这不利于显露及切口愈合。

自剑突至胸骨上凹切开胸骨,显露胸骨后甲状腺肿

图1-3-3 

胸骨切开后,胸骨后甲状腺肿就清晰地显露出来,将腺肿与周围组织分离(图1-3-4)。

胸骨切开后,胸骨后甲状腺肿就清晰地显露出来,将腺肿与周围组织分离

图1-3-4 显露胸骨后甲状腺肿

胸骨后甲状腺肿切除后,仔细止血(图1-3-5)。

胸骨后甲状腺肿切除后,仔细止血

图1-3-5 

残腔内放置引流管,以细钢丝间断缝合胸骨,然后缝合皮下、皮肤(图1-3-6)。

残腔内放置引流管,以细钢丝间断缝合胸骨,然后缝合皮下、皮肤

图1-3-6 

手术意外的处理

一般无特殊意外处理。

术后处理

1.术后注意脉搏、血压和呼吸等情况。

2.若引流液体不多,一般情况稳定者,可于术后24小时拔除引流管。

临床经验

术前做颈部CT对判断手术的难度十分重要。在术前体格检查时,可于患者肩部垫枕,使患者取颈部过伸位,然后检查能否触及腺体下极,凡能触及腺体下极的病例绝大多数可经颈部完成手术。

手术时暴露要充分,手术程序可与一般甲状腺手术稍有不同。笔者多用血管钳或超声刀切断峡部,并分离至气管周径前1/2处,向上分离甲状腺悬韧带,先凝后切断甲状腺上血管,显露并分离开甲状旁腺,继续向甲状腺侧方分离,并逐渐向甲状腺下极进展,可以钝性与锐性分离相结合,术者可用左手示指分离,遇有粘连阻挡而判定无重要结构时,用超声刀切断,将下极逐渐移至切口,使深部的操作成为浅表的操作。若甲状腺下极与锁骨下静脉粘连紧密,不可用力分离,可用超声刀在局部切开甲状腺包膜,做局部囊内分离。

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