乳腺癌扩大根治性切除术

手术指征

1.临床二、三期浸润性乳腺癌,病灶位于内侧及中央者。

2.临床二、三期浸润性乳腺癌,病灶位于外侧而腋下淋巴结有转移者也可选用。

术前准备

1.术前常规体检及心、肺、肝、肾功能检查,如有糖尿病应控制血糖,如行胸膜内扩大根治术须测定肺功能(不常用)。

2.皮肤准备范围自同侧下颈部到脐部,外侧达腋后线,包括肩部,内侧达对侧腋前线。

麻醉

同本章第六节“乳腺癌改良根治性切除术”。

体位

仰卧位,患侧上肢外展90°,外旋,掌面向上。

手术步骤

切口、分离皮瓣、切断胸大肌、胸小肌胸壁外侧沿背阔肌分离、背阔肌与胸壁间的各步骤同本章第七节“乳腺癌根治性切除术”。

从胸壁外侧沿背阔肌分离,背阔肌与胸壁间的静脉丛在分离时应予以注意。标本向内侧翻起,将胸小肌、胸大肌的胸壁附着点切断达肋骨、肋软骨交界部(图2-8-1)。

标本向内侧翻起,将胸小肌、胸大肌的胸壁附着点切断达肋骨、肋软骨交界部

图2-8-1 

保留胸大肌与第2、3、4肋软骨及胸骨部的联系(图2-8-2)。

保留胸大肌与第2、3、4肋软骨及胸骨部的联系

图2-8-2 

处理内乳淋巴结,在第1肋间离胸骨缘1cm处切开肋间肌,在胸内筋膜表面脂肪内找到内乳动(静)脉。此处胸膜极薄,解剖时宜轻巧,防止胸膜戳破。找到血管后予以结扎切断,近端用4号及1号线结扎两次,远端结扎一次(图2-8-3)。

找到血管后予以结扎切断,近端用4号及1号线结扎两次,远端结扎一次

图2-8-3 

于第4肋间胸骨旁切开肋间外、内肌,在胸横肌表面用手指伸入肋间隙,由肋骨后方自内向外、自上而下,逐步将胸膜连同胸横肌一并推开,达第3肋下缘(图2-8-4)。

于第4肋间胸骨旁切开肋间外、内肌,在胸横肌表面用手指伸入肋间隙,由肋骨后方自内向外、自上而下,逐步将胸膜连同胸横肌一并推开,达第3肋下缘

图2-8-4 

将第4肋软骨外侧切断,断端提起,即可找到内乳血管下端,予以分离结扎,再将肋软骨与胸骨连接部切断(图2-8-5)。

将第4肋软骨外侧切断,断端提起,即可找到内乳血管下端,予以分离结扎,再将肋软骨与胸骨连接部切断

图2-8-5 

沿胸膜表面继续分离,将第2、3肋软骨与胸膜分开,第2肋间以上胸横肌消失,形成一层筋膜,此时用示指由下而上在肋软骨后方将胸膜推开,手指在第1肋间部顶出,然后依次切断第3、2肋软骨,切断胸大肌的胸骨附着点,标本即可整块切除(图2-8-6)。

沿胸膜表面继续分离,将第2、3肋软骨与胸膜分开,第2肋间以上胸横肌消失,形成一层筋膜,此时用示指由下而上在肋软骨后方将胸膜推开,手指在第1肋间部顶出,然后依次切断第3、2肋软骨,切断胸大肌的胸骨附着点,标本即可整块切除

图2-8-6 

手术过程中如有胸膜戳破,小的破损可用肌肉填塞、修补。缺损大或小缺损不易修补时反而易形成张力性气胸,此时可将缺损稍扩大,不必修补,如硬膜外麻醉可面罩加压吸氧,全麻时可做辅助呼吸。术后负压吸引。内侧皮瓣皮下与肋软骨断端两侧肋间肌缝合,遮盖缺损部,并可以减张。

外侧皮瓣下方置负压吸引管,一根略粗(内径5~6mm),置于腋顶部,另一根稍细置于肱骨头部胸大肌上端,负压吸引。两侧皮瓣与胸壁固定数针依次缝合切口(图2-8-7)。

两侧皮瓣与胸壁固定数针依次缝合切口

图2-8-7 

手术意外的处理

同本章第五节“单纯乳房切除术”。

术后处理

1.注意伤口出血,保持负压通畅。术后1天引流量一般为150~200ml,术后2天约50ml。粗的引流管一般在术后3天拔除。细的引流管可连续负压吸引保持7天左右,以减少积液。

2.如果胸膜有破损,由于应用负压吸引,不必再用胸腔引流。术后保持胸腔引流管通畅,鼓励咳嗽,以利肺部膨胀。

3.拔除负压管后伤口再有积液,应及时应用注射器抽吸,防止皮下及腋窝积液,以减少皮瓣坏死。

4.术后尽早开始上肢功能锻炼。

临床经验

同本章第五节“单纯乳房切除术”。

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小程序

内容拓展

    乳腺癌根治性切除术

    手术指征 术前准备 麻醉 体位同本章第六节“乳腺癌改良根治性切除术”。手术步骤切口、分离皮瓣同本章第六节&ldquo[乳房手术]

    乳腺癌改良根治性切除术

    手术指征1.非浸润性乳腺癌或Ⅰ期浸润性乳腺癌。2.Ⅱ期乳腺癌临床无明显腋淋巴结肿大者,可选择应用本术式;有明显腋淋巴结肿大者,宜用[乳房手术]

    单纯乳房切除术

    手术指征1.乳腺癌病人全身情况较差,不宜行根治术。2.晚期乳腺癌伴有局部溃破,该手术可减轻病人痛苦。3.近年有人主张用于治疗早期乳[乳房手术]

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