前列腺癌的病因、症状诊断及治疗

前列腺癌(prostatic cancer)是前列腺肿瘤中常见的恶性肿瘤。在美国发病率已居首位,占男性死亡的第二位。流行病学的显著特征是,与年龄呈显著的相关性,且黑人的发病率明显高于白人,其发病率有明显的地理差异,欧美人明显高于东方人,但移居欧美后,其发病率明显高于其原住地人的发病率,提示环境因素可能较遗传特征更为重要。我国是前列腺癌低发病区,但近年来发病率在增加。

病因及发病机制

前列腺癌的病因不完全清楚。目前认为性激素与前列腺癌的发病有关。睾丸切除术和使用雌激素,均可作为前列腺癌的治疗手段,提示了这一点。已报道的与前列腺癌相关的危险因素,几乎无一能恒定地重现。其中最强的因素之一,就是排除年龄及经济状况的影响之后,有生育力的前列腺癌患者的子女数明显高于正常人及BPH者,但有子女并不能被认为是前列腺癌的诱因。

不同地区与不同种族的前列腺癌的发病率不同,其恶性程度也不一致,所以,环境、营养、职业等与发病是否有关有待研究。直系亲属中,前列腺癌发病率较非直系亲属前列腺癌发病率高,提示遗传因素与前列腺癌有关。饮食因素,过多热量、脂肪、动物蛋白摄入,易患前列腺癌。镉可诱发动物的前列腺癌,所以与镉组成的化合物是否为诱因也受到重视。前列腺曾有淋病奈瑟菌、病毒或沙眼衣原体感染,性活动增强等也认为是相关因素。

前列腺癌多发在外层腺体。后叶最常见,占75%。前列腺癌多为腺癌,94%来自腺体细胞,1%来自腺管细胞,5%为混合型。李克贤等曾对50例前列腺癌标本(切除及活检)的切片进行了比较观察,发现其中腺癌占40例(80%),其余为黏液腺癌,移行细胞癌与鳞癌。前列腺癌的分期方法很多,但没有一种能被广泛采用。比较常用的有国际抗癌联合会(ULCC)的TNM分类法与Jewett改良法。

TNM分类法

T 原发肿瘤:

  1. TX 手术标本中偶见癌组织(原位癌)。
  2. T0 未见原发肿瘤。
  3. T1 肿瘤占前列腺1/2以下,腺体未肿大,无变形。
  4. T2 肿瘤占前列腺1/2或1/2以上,腺体未肿大,无变形。
  5. T3 肿瘤局限于腺体内,但腺体肿大、变形。
  6. T4 肿瘤扩大到前列腺以外。

N 局部淋巴结:

  1. NX 无法估计淋巴结情况。
  2. N0 淋巴造影,局部淋巴结未变形。
  3. N1 淋巴造影,局部淋巴结变形。
  4. N2 可触及腹腔固定的淋巴结。

M 远处转移:

  1. M0 无远处转移。
  2. M1 有远处转移。
  3. M1a 只有骨转移。
  4. M1b 其他部位转移,伴有或不伴有骨转移。

Jewett分期

A期 肿瘤局限在前列腺内,血清酸性磷酸酶正常,常在手术活检时确诊。

  1. A1F 局灶性癌。
  2. A1 侵及腺体一叶。
  3. A2 多灶性癌。

B期 肿瘤局限在前列腺内,直肠指检可触及肿块,血清酸性磷酸酶增高或正常。

  1. B1N 结节不超过1.5cm。
  2. B1 侵犯整个前列腺腺叶。
  3. B2 弥漫性侵及前列腺。

C期 已侵及前列腺包膜,但尚无转移征象,血清酸性磷酸酶正常或增高。

D期 有转移,血清酸性磷酸酶在2/3患者中可增高,多为高度恶性的。

  1. D1 有盆腔淋巴结转移。
  2. D2 已有远处转移。

临床表现

前列腺癌发病年龄多在65岁以上。早期多无症状。当肿瘤发展到引起下尿路梗阻时,才有与BPH类似的症状:尿频、尿线变细、排尿困难、尿痛、尿潴留、血尿等。发生血尿的不如BPH多见。疼痛发生在尿道、阴茎头、会阴,常放射到下肢。有时可出现急性尿潴留。有症状时已不是早期。部分病例可因前列腺癌转移浸润至别的器官出现症状而就医。

由于前列腺癌症状早期不明显,故多在常规体检时发现。晚期可由于转移而发现。前列腺癌最常转移到淋巴结。骨是第二个常见的转移部位。累及的骨依次为:脊柱、股骨、盆骨、胸骨、肋骨、颅骨和肱骨。淋巴转移最普遍的为闭孔、腹下和髂淋巴结,常同时伴有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。有浸润及癌细胞分化不良的病例,淋巴转移率特别高。约1/3病例可转移至内脏器官,转移到肺的较多,脑、胰腺、肾上腺、泌尿生殖系也可转移。

诊断

  1. 直肠指检:直肠指检是诊断前列腺癌的重要方法。可扪及坚硬如石的前列腺硬结,或呈孤立性结节,或波及整个前列腺。
  2. 活检:凡发现前列腺硬结,或有异常突起,疑为前列腺癌肿时,应做活组织检查。可用针吸或针刺活检。必要时配以流式细胞学检查,进一步估计恶性程度。
  3. 血清酸性磷酸酶测定:血清酸性磷酸酶正常值为48.8~208.6U/ml,如持续明显增高,可视为前列腺癌的阳性表现。但其值若正常,不能排除前列腺癌。当癌肿局限于腺体内时,其值往往正常。另一方面雌激素亦可降低酸性磷酸酶。反之,雄激素又能刺激酸性磷酸酶升高。骨肿瘤时,其值也升高。
  4. PSA:PSA为前列腺上皮分泌,仅存在于前列腺组织中。目前认为PSA是敏感性较高的前列腺肿瘤标志物。其正常值为不超过4ng/ml,也有定于2.0~7.0ng/ml之间的,其值受前列腺体积等因素的影响。近来有人提出PSA密度(prostate specific antigen density,PSAD)概念,有作者认为PSAD<0.1,正常,0.1<PSAD<0.2,可疑,PSAD>0.2,异常。
  5. 经直肠前列腺B超:可准确观察腺体大小、内部形态变化、包膜是否完整,有无直肠、精囊、膀胱浸润,并可引导可疑部位的穿刺活检。
  6. X线检查:包括静脉尿路造影、膀胱尿道造影、精囊造影、淋巴管造影等。对前列腺癌的诊断、治疗和预后均有重要意义。但淋巴管造影在判断淋巴结转移情况时并不准确,有较高的假阳性和假阴性率。此外骨骼的X线检查对前列腺癌的诊断治疗也很重要。
  7. CT及MRI检查:有助于确定局部肿瘤分期,并对治疗和预后有帮助。
  8. 核素骨扫描可判断有无骨转移。

治疗

治疗前列腺癌必须因人施治。目前仅手术和放疗有望治愈前列腺癌,但只适宜于数量有限的患者。很多疗法是姑息性的,可缓解症状。

一、手术治疗

手术治疗的指征:高度恶性的前列腺癌;无转移症状者;患者年龄及一般情况较好,能耐受手术者;临床直肠指检肿块局限于前列腺内者。根治性前列腺切除术的手术范围包括前列腺腺体、前列腺包膜、精囊等。盆腔淋巴结清扫术及扩大盆腔淋巴结清扫术是在切除前列腺后,清扫双侧髂总血管远端、髂内外血管主干及闭孔淋巴结,扩大清扫术还包括髂总血管周围、骶骨前方和两侧的淋巴结。经尿道电切术仅能缓解梗阻症状。

二、内分泌治疗

Huggin和Hodges于1941年发现了前列腺癌的激素依赖性,这是内分泌治疗前列腺癌的治疗依据。前列腺癌内分泌激素疗效令人满意,约80%病人的症状得到改善:骨疼缓解、食欲改善、体重增加、原发肿瘤缩小甚至消失、淋巴结肿大消失、骨扫描转移癌消失、血清酸性磷酸酶检查恢复正常等,患者病情稳定。但2~3年后可复发。

药物:
  1. 最常用的激素是乙烯雌酚。具体用量各家报道不一。常用量3~5mg/d,维持量1~3mg/d。其疗效优于双侧睾丸切除。乙烯雌酚对前列腺癌的主要作用是减少血浆LH,从而减少睾丸间质细胞分泌睾酮。长期大剂量使用可能对心血管造成严重损害。
  2. 抗雄激素药物有黄体酮100~200mg/d,氯硝丁酰胺(缓退瘤)250mg/次,3次/d,口服等。对未用过激素治疗的患者疗效较好。
  3. 促性腺激素释放激素类药物,多选用普托雷林3.75mg,每月肌内注射1次。
  4. 促黄体生成素释放激素(LHRH)类似物,如抑那通3.75mg或诺雷德3.6mg,每月皮下注射1次,可使前列腺癌消退。不良反应有勃起功能障碍,皮肤潮红等。
  5. 抗肾上腺药物,如氨鲁米特,2~4次/d;安体舒通100mg/d,1次口服。

去势手术:切除双侧睾丸,达到去除体内雄激素来源的目的。

内分泌治疗虽然疗效令人满意,不论在疾病的早期和晚期都可以使患者的病情得到控制和缓解,但激素应用后并不能使患者的生存率有所改观。

三、化学治疗

化疗仅能作为晚期前列腺癌的辅助治疗。5-氟脲嘧啶(5-Fu)、环磷酰胺,单独或联合使用能对一些对抗内分泌治疗的病例减轻症状,而对前列腺包膜及盆腔淋巴结转移的患者化学治疗更有价值。酮康唑,可抑制细胞色素P450系统,减少睾丸和肾上腺雄激素的合成。

四、放射治疗

用于不能手术,但远处转移不明显的患者。分①体外照射,照射量6周,用650Gy;②组织内放射治疗,用放射性同位素198金、222镭、125碘,通过耻骨后、会阴或直肠等途径,以手术方式植入前列腺肿瘤部位;③全身照射,采用32磷、89锶全身应用。可一定程度上缓解疼痛等症状。放射治疗有一定的不良反应。

五、冷冻治疗

以液氮冷冻前列腺,局部温度可以降至180~190℃,间断加温,使局部癌组织坏死。前列腺组织释放抗原,引起免疫反应,可控制肿瘤扩散。

六、免疫治疗

可用于清除其他方法治疗后残存的极微量的癌肿组织。常用的药物有β-干扰素,200IU/d,连续使用5次。

前列腺癌与男性不育的关系

前列腺癌与男性不育的关系在文献中很少论及。根治性前列腺切除术切除了精囊,对不育的影响是不言而喻的。在治疗前列腺癌时,常使用雌激素和抗雄激素药物,都对精子及精液有影响。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/5182.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学