良性前列腺增生的病因、诊断及治疗

良性前列腺增生(benign prostatic hypertrophy,BPH)是老年男性的多发病、常见病。BPH的发病率随着年龄的增加而增高。发病年龄最常见在60~70岁之间,至90岁时尸检发病率高达88%。其发病率欧美高于亚洲。近年来,我国BPH发病率随着平均年龄的增加而增高。

病因及发病机制

前列腺可分为外层腺体和尿道周围腺体——由膀胱颈到精阜的一段后尿道周围的腺体。两层腺体之间有纤维膜。增生多发生在尿道周围腺体。增生的组织含有腺体、平滑肌和结缔组织。前列腺增生总是从尿道中部的腺组织开始,即射精管进入尿道部分。随后引起基质增生形成结节。这种结节包括四种成分:平滑肌细胞、肌上皮细胞、成纤维细胞和腺上皮。结节一般有三类:基质性结节、上皮性结节和混合性结节。增生结节不断增大,将周围真正的前列腺组织压迫成所谓的“外科包膜”。

前列腺增生的病因仍不清楚。内分泌学说比较受肯定。前列腺的发育与睾丸有不可忽视的关系。前列腺的生长、发育与功能的维持依赖雄激素。双氢睾酮学说即是建立在此基础上的最受重视的假说。研究发现增生的前列腺中双氢睾酮含量比正常前列腺高3~4倍,去势后犬给予双氢睾酮后可引起前列腺增生。前列腺组织中有5α-还原酶,他能将进入前列腺细胞的睾丸分泌的游离睾酮转化为双氢睾酮。双氢睾酮对前列腺有较强的活性。他先与细胞内的雄激素受体结合成双氢睾酮复合物,再进入细胞核与染色体上的受体相互作用,在基因的参与下,引起新的蛋白合成,导致前列腺增生。但目前的研究并不完全支持这种学说,表明前列腺增生的原因可能是多方面的。目前发现前列腺除受雄激素的作用外,还受其他激素的影响,如抑制素、催乳素、促甲状腺素、黄体生成素和卵泡刺激素等。

最近发现前列腺存在两种生长因子,一种与肝素-琼脂糖的亲和力低,被称为LoA(low affinity)型;另一种亲和力高,被称为HiA(hight affinity)型。HiA型又分为酸性和碱性两种。酸性HiA型可以从一种大鼠前列腺癌(Dunning tumor)(R3327)中分离出。碱性HiA型可以从人前列腺增生中分离出。酸性HiA型与大鼠前列腺上皮生长有关。LoA型则可能与血管形成有关,能引起基质型结节的增大。

综上所述,前列腺增生的发生并不是1~2种激素的失调所导致,而是由于一种复杂的多种因素所造成的,其发病机制尚需进一步的研究。

临床表现

BPH多见于50岁以上男性。男性65岁以上,约2/3可出现前列腺增生的症状,其中1/3需要治疗。

尿频是最早期表现,尤其是夜尿次数增多明显。后期由于膀胱逼尿肌失代偿使残余尿增多,有效容量减少,尿频更为严重。排尿困难表现为进行性排尿困难:排尿起始延迟,尿线细,射程短,尿流中断,尿后滴沥等。当尿道压力长期高过排尿压时,膀胱逐渐失去代偿,不能排空尿液,出现残余尿,甚至出现尿失禁。由于饮酒、受凉、劳累、房事等原因可引起腺体及膀胱颈充血,导致急性尿潴留。有时伴有血尿、泌尿系统感染和泌尿系统结石。腹压增加引起的症状如痔疮、脱肛、以及腹股沟疝等。较晚期时可出现肾功能损害的症状。临床上还可见到并发性欲改变、性功能障碍,少数并发血精。

诊断

凡50岁以上男性,常出现夜尿次数增多、尿频、排尿困难或急性尿潴留,均要考虑前列腺增生症可能。需作全面检查。

一、直肠指检

是前列腺最简单和常规的检查。正常前列腺如栗子大小。若前列腺增大时,直肠指检可触及长度和/或宽度增大的前列腺,中央沟变浅或变平。增生腺体表面光滑,质中等硬度,有弹性。直肠指检可将前列腺增生分为Ⅲ度:Ⅰ度如鸡蛋大小,突出直肠约1~2cm;Ⅱ度如鸭蛋大小,突入直肠约2cm;Ⅲ度如鹅蛋大小,突入直肠约3cm,通常不能触及腺体上缘。有时直肠指检前列腺不大,但不能因此而否认前列腺增生的存在,应作其他检查。

二、残余尿量测定

正常膀胱残余尿约0~10ml。测量膀胱残余尿量有助于了解梗阻轻重程度,确定是否手术。方法可选用导尿法或B超法。导尿法比较准确,超声影像学检查没有创伤。此外还有肾盂静脉造影方法,现在临床上已经很少使用。

三、膀胱尿道镜检查

可观察到前列腺增生的部位和程度,同时了解膀胱内有无结石、肿瘤、炎症或憩室等并发症,有利于制定手术方案。同时也可以测定残余尿量。中叶增生时意义较大。

四、超声学检查

经直肠前列腺断层检查较经腹部检查更为准确和清晰。断层超声显像可显示前列腺大小和形状。以其前后径,上下径增大明显。包膜均匀完整,内部有均匀细光点。增生前列腺突向膀胱腔时,与膀胱暗区对比清晰。测量前列腺大小,可用简化公式计算其重量,推荐计算公式为:前列腺前后径×左右径×上下径×1/2。

五、X线检查

可以了解前列腺本身的情况,同时还可以了解因前列腺梗阻所造成的影响。

  1. 腹部平片了解前列腺部位和膀胱区有无结石及钙化灶,并可观察肾脏情况。
  2. 静脉肾盂造影能确定肾脏功能、上尿路梗阻扩张情况。还可以观察膀胱颈部充盈缺损情况、有无膀胱结石、憩室、肿瘤。
  3. 逆行膀胱尿道造影比静脉肾盂造影能更好地显示膀胱、膀胱颈的情况。

六、下尿路动力学检查

最常用的为尿流率的检查。排尿过程中,尿流率有一定的规律,从尿流率的变化能间接测知下尿路的功能。最大尿流率高于25ml/s以上,一般认为可以排除下尿路梗阻。10ml/s以下者表示存在下尿路梗阻。此外前列腺增生时平均尿流率也比正常低,排尿时间延长。尿流率测定对前列腺增生患者的意义主要有两点:帮助确诊早期前列腺增生和术后随访时判断手术疗效。

七、前列腺活检

前列腺有硬结或质地较硬时,为了与前列腺癌相鉴别,可经直肠或会阴部作穿刺活检。

治疗

BPH治疗包括药物治疗和手术治疗。手术治疗是治疗BPH疗效肯定的方法,但前列腺增生个体差异很大,而且也不都呈进行性发展,一部分病变发展至一定程度即不再发展,所以即使出现轻度梗阻症状也并非均需手术。BPH手术晚做不如早做的看法并无根据。

药物治疗

药物治疗的时机一般认为是:有排尿困难,尿频,尿线变细,无力,膀胱小梁开始出现时,又无残余尿,是药物治疗最佳时机。膀胱逼尿肌开始代偿不全,出现残余尿,也可试用。BPH患者有严重心血管疾病,尤其是心功能代偿不全者,或有肺疾患致肺功能代偿不全者,或严重肾功能损害,有尿毒症表现时,为了给手术治疗创造条件,可试用药物治疗。当残余尿量不超过60ml时,试用药物是可行的。

一、肾上腺素能受体阻滞剂

在前列腺瘤及其包膜有丰富的α-肾上腺素能受体。体内交感神经兴奋时,腺瘤及包膜内平滑肌收缩,压迫前列腺尿道,尿道内压增高引起梗阻。这种梗阻称为BPH引起梗阻的“动力性成分”;而腺体本身引起的梗阻则称为“机械性成分”。药物治疗可针对这两种情况施治。

应用肾上腺素能受体阻滞剂可使前列腺平滑肌张力松弛,减少膀胱颈部阻力,降低尿道内压。

二、5α-还原酶抑制剂

目前已用于临床的5α-还原酶抑制剂非那甾胺(finasteride),其机制是通过抑制5α-还原酶活性,从而抑制前列腺组织内睾酮转化为双氢睾酮,使前列腺凋亡增多而增殖降低,从而缩小前列腺。他没有激素作用,与雄激素受体无亲和力。适用于症状不太严重的BPH患者,和不愿意或不耐受手术的患者,宜长期服用,至少应服药6个月。

植物提取物如舍尼通、沙巴特等为花粉制剂,有减轻前列腺症状的作用。

其他一些药物,如前列腺素拮抗剂、肌肉松弛剂、肾上腺皮质激素及中草药等也有一定疗效。

手术治疗

手术治疗是BPH重要的治疗方法。适应证为:①残尿量超过60ml;②下尿路有梗阻症状,尿流动力学检查已明显改变;③不稳定膀胱症状严重;④已引起上尿路梗阻及肾功能损害;⑤多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿;⑥并发膀胱结石等。

目前较普遍应用的手术有4种:①耻骨上经膀胱前列腺切除术;②耻骨后前列腺切除术;③经会阴前列腺切除术;④经尿道前列腺切除术(TURP)。前三者为开放式前列腺切除术,后一种为闭合式手术(腔内手术)。4种手术方式各有优缺点,其适应证亦有分别,不宜只用一种手术方法处理各种不同的病例。目前经尿道前列腺电切已经成为BPH手术的金标准。

除此4种手术之外,手术方式尚有前列腺球囊扩张、支架疗法、膀胱永久造接、睾丸切除等。应严格掌握其适应证。

其他治疗

一、激光

治疗方式有两种。非接触式激光探头:激光由传输系统呈45度射出,光束射至组织,深度可达1.5cm,须等到坏死组织脱落才能达到前列腺尿道增宽的目的,故起效慢。接触式激光头:激光由传输系统至激光头,治疗时,激光头直接与组织接触,激光能量损失少,可直接气化,达到立竿见影的效果。每次气化深度1mm,故治疗时间稍长,但具有精确安全的特点。目前经尿道前列腺切除有逐年增加的趋势。

高强度超声聚焦治疗温度常可达到80~120℃,使前列腺部凝固、坏死,从而达到治疗的目的。

二、冷冻治疗

前列腺经深低温冷冻后组织坏死腐脱,达到冷冻前列腺切除的目的。可经尿道进行,操作简单,适用于年龄大,不能耐受其他手术治疗的患者。经治疗大多数病例下尿路梗阻症状可以解除或改善,残余尿减少。但冷冻治疗有一定盲目性,深度及广度不易掌握。

BPH与男性不育的关系

由于BPH多发生于50岁以上的男性,他与男性不育的关系,文献报道极少,且涉及的是BPH合并前列腺炎后对男性精液及精子的影响,前面已有论述,在此不再重复。但因前列腺具有分泌功能,前列腺的切除必然会对精液及精子功能有一定的影响。另外在用药物治疗BPH时,激素类药物必然影响男性性功能;血管活性药物的应用也改变了男性性功能。手术治疗BPH时可导致勃起功能障碍以及逆行射精等。因此BPH与男性性功能的关系较与男性不育的关系更为密切,BPH与男性不育的关系文献极少论及。

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