前列腺结石的诊断及治疗

前列腺结石分真性结石与假性结石两类。真性结石是在前列腺组织内或腺泡内形成的结石;假性结石是指停留在前列腺部尿道内或在后尿道囊性扩张中形成的小结石,实属于尿道结石。本节主要讨论真性结石,真性结石较少见,多发生于老年人,都伴有前列腺增生或慢性前列腺炎。前列腺结石一般无症状,若结石较大、较多,或伴感染,可出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状。

根据临床表现,中医将其归属于“淋证”的范畴。

临床诊断

辨病诊断

症状:多数患者无症状,称为“静石”。若同时伴有前列腺增生、尿道狭窄或慢性前列腺炎等,可有尿频,尿急,尿痛,终末血尿,排尿困难,腰骶部、会阴部不适以及性功能障碍等相应的症状。如有前列腺结石酿成前列腺脓肿时,可出现严重的会阴、直肠和下背部疼痛,大便时加重,伴有寒战,体温也上升。另外,有些小的结石可随尿排出。

体征:直肠指检示多数病人前列腺均肿大,局部可触及小结石。少数病人可触到小结石移动引起的摩擦感或听到触摸时引起的捻发音。有的病人前列腺硬度增加,可扪及结节,甚至坚硬如石。

实验室检查及影像学检查:

  1. EPS镜检可见红细胞或少量白细胞,若与慢性前列腺炎同见,白细胞≥10个/HP或成堆,卵磷脂小体减少。
  2. X线检查常可见到3种前列腺结石的X线表现。弥散型:多发性小前列腺结石,弥散地分布于前列腺内;环型:结石圆形,并可清楚地辨认出结石的中心部分;马蹄型:结石存在于前列腺的两侧,呈马蹄状。
  3. 尿道镜检查有时可窥见突出于尿道的结石。
  4. 膀胱镜检查见前列腺尿道部肿胀,精阜表面不光滑,呈慢性炎症表现,偶尔在膀胱镜通过尿道时有结石样摩擦感。
  5. 超声图像表现前列腺实质内有点块状强回声,可单个或多个,大小约0.2~0.8cm,成串的结石多位于内外腺交界包膜处,呈弧形排列。结石可伴或不伴声影。合并前列腺癌、良性前列腺增生症或前列腺炎时,可分别伴有相应病变的声像图。

辨证诊断

一、结石内阻型

  1. 临床表现:突然出现下腹部、会阴部疼痛,血尿,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,伴尿道灼热感,口苦,口干,小便黄赤,大便干。肛诊前列腺肿大,有结石感。舌质红,苔黄腻,脉弦数。
  2. 辨证要点:突然出现下腹部、会阴部疼痛,血尿,尿痛。肛诊前列腺肿大,有结石感。舌质红,苔黄腻,脉弦数。

二、湿热蕴结型

  1. 临床表现:尿频,尿急,尿痛,尿道有灼热感,会阴部胀痛不适,阴囊潮湿,口苦,口干,小便黄赤,脘腹痞闷,大便溏而不爽。肛诊前列腺可有结石摩擦感。舌质红,苔腻,脉濡数。
  2. 辨证要点:尿频,尿急,尿痛,尿道灼热,阴囊潮湿。肛诊前列腺可有结石摩擦感。舌质红,苔黄腻,脉濡数。

鉴别诊断

真性与假性前列腺结石相鉴别:假性前列腺结石实属尿道结石,通过尿道镜检查可被发现,并可和突出于尿道的真性前列腺结石区别开来。

前列腺结石与前列腺癌相鉴别:前列腺癌B超示有不规则团块状回声,通过X线检查常可区别是否为结石。前列腺癌可根据PSA和前列腺活体组织检查确诊。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

  1. 谨查病机:本病的病因是过食辛辣厚味导致湿热注于下焦,属实证、热证。
  2. 分清标本缓急:前列腺结石是因湿热之邪长期蕴积而成,而前列腺结石又可使湿热之邪留恋不去。若湿热之证为主要表现时,当以清热利湿为主,佐以排石;若结石阻滞为主要表现时,当以解痉排石为主,佐以清热利湿。

中医治疗

一、结石内阻型

  1. 治法:清热利湿,解痉排石。
  2. 方药:芍药甘草汤合蒲灰散加减。
  3. 芍药30g,甘草30g,蒲黄15g,滑石30g,鸡内金15g,海金沙30g,金钱草,丹参,郁金。

二、湿热蕴结型

  1. 治法:清热利湿。
  2. 方药:程氏萆薢分清饮加味。
  3. 萆薢30g,石菖蒲30g,茯苓15g,白术15g,莲子心10g,丹参30g,车前子15g,黄柏12g,金钱草30g。

西医治疗

对于无症状的前列腺结石,可临床观察,不进行特殊处理。如果伴有良性前列腺增生症,需行前列腺切除术时,结石的存在不会干扰手术步骤,当结石不能完全去除时,也不会增加前列腺切除的后遗症。

若前列腺结石伴有感染,则应该积极治疗,因为它类似于感染性肾结石,可成为一个泌尿系反复感染的病灶。用抗生素一般不会消灭感染结石中的致病菌,即使合理用药使尿液及前列腺液变为无菌状态,一旦停药,结石内的致病菌会再使尿液及前列腺液感染。所以,目前治愈此类感染性前列腺结石的办法是通过外科手术的途径将所有感染性结石切除。手术摘除有3种方法:

  1. 经尿道切除前列腺及取出结石。
  2. 结石伴发前列腺增生,采用耻骨上前列腺及结石摘除术。
  3. 前列腺深部结石及多发结石,可经会阴行全前列腺切除术。全前列腺切除术是有效的方法之一,但它可伴有多种手术并发症,如阳痿、尿失禁等,使其受到很大限制。

目前,经尿道前列腺电切是最常用的方法,特别是对于那些存在于前列腺腺管内的微小结石疗效甚好,此方法多用于年轻患者,因其很少出现性功能障碍,对老年人也适用,缺点是结石往往不能去除干净,易复发。另外,在此种手术过程中要先预防性地使用抗生素,以防止菌血症的发生,术后维持用药至少24小时。

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