前列腺脓肿的诊断及治疗

前列腺脓肿多继发于急性细菌性前列腺炎,其临床表现较急性细菌性前列腺炎更为严重,排尿梗阻症状明显,常发生尿潴留,有时尿道外口流出脓性分泌物。由于抗生素的广泛应用,急性前列腺炎多能及时被控制,因此前列腺脓肿的发病率较低。多发生于成年人,且糖尿病患者更易发生。

前列腺脓肿相当于中医学之“悬痈”“穿裆毒”。

临床诊断

辨病诊断

症状:本病症状与急性细菌性前列腺炎相似,但全身和局部症状更加严重。持续高热,会阴、肛门剧烈胀痛,排尿梗阻更加明显,常出现尿潴留,有时尿道有脓性分泌物流出,血尿,以及腰背疼痛等症状。

体征:直肠指诊前列腺肿大明显,质地软,有波动感,触痛十分明显。

实验室检查及影像学检查:

  1. 血常规化验:血白细胞多在20×10 9 /L以上,尿常规有脓细胞或红细胞,尿道流出的分泌物中脓细胞满视野,大量成堆,且可见红细胞。
  2. B超、CT、MRI检查:超声下可见前列腺内有不规则无回声区,超声引导下穿刺吸脓、活组织检查具有重要价值。CT显示前列腺内有单个或多个散在不规则的低密度区,CT值为-10~20HU,增强检查呈边缘强化,而液体区不强。MRI检查脓液在T 1 加权为低信号或高信号,T 2 加权出现界线分明的分叶状、团状高信号。

辨证诊断

临床辨证根据前列腺脓肿的病情发展,可分为成脓期、溃破期和恢复期。

一、成脓期

  1. 临床表现:持续高热,阵寒,全身酸痛,会阴部、肛门剧烈胀痛,疼痛常波及睾丸、腹股沟、小腹部,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,梗阻症状明显,甚则尿点滴全无,伴尿道灼热感,尿道流出脓性分泌物,口干喜饮,易出汗,食欲不振,恶心,腹胀,大便干。肛诊前列腺肿大灼热,触痛剧烈,有波动感。舌质红,苔黄或黄腻,脉弦滑数。
  2. 辨证要点:持续高热,阵寒,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,尿道灼热,尿道口有脓性分泌物流出。肛诊前列腺触痛、波动感明显。舌红,苔黄或黄腻,脉弦滑数。

二、溃破期

  1. 临床表现:突然尿道流出大量脓性分泌物,或脓性分泌物从会阴部流出,或溃破于直肠、坐骨直肠凹,体温渐降,症状明显减轻。肛诊肿大的前列腺缩小,稍有触痛,波动感消失。舌质红,苔薄黄,脉数。
  2. 辨证要点:突然尿道流出大量脓性分泌物,或脓性分泌物从会阴部流出,体温渐降,症状明显减轻。肛诊肿大的前列腺缩小,稍有触痛,波动感消失。舌红,苔薄黄,脉数。

三、恢复期

  1. 临床表现:精神转佳,纳食好转,神疲乏力,口苦,潮热,盗汗,尿道口时流分泌物,或会阴部瘘口不愈,时有分泌物流出。肛诊前列腺大小正常,或有压痛。舌质红或淡红,苔薄黄,脉细或细数。
  2. 辨证要点:精神好转,神疲乏力,尿道口时流分泌物。肛诊前列腺大小正常,或有压痛。舌质红,苔薄黄,脉细或细数。

鉴别诊断

急性淋病:急性淋病尿道口流脓性分泌物,尿频,尿急,尿痛,龟头红赤,严重者有寒战、发热,多有不洁性交史。肛诊前列腺可正常或有压痛,分泌物可查出淋球菌。前列腺脓肿虽亦可有尿道口脓性分泌物,但肛诊前列腺肿大,压痛明显,有波动感。一般来说,急性淋病的脓性分泌物来源于尿道,而前列腺脓肿的脓性分泌物来源于前列腺。

肛管直肠周围脓肿:肛管直肠周围脓肿可有发热、寒战、会阴及肛门、直肠不适等症状,严重时可影响排尿,但在其发病初期,于肛门周围可触及疼痛性小肿块,随病情进展,局部症状加重,表现为局部红、肿、热、痛以及包块增大,有直肠刺激症状,大便时疼痛加重。直肠指诊在肛管和直肠周围有明显的局部压痛波动感和较硬的包块。脓腔穿刺如抽得脓液,则诊断成立。B超检查以判断有无脓液的形成及其部位。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

明确诊断:本病多继发于急性细菌性前列腺炎,若急性细菌性前列腺炎持续1周或1周以上高热,白细胞总数明显增高,全身和局部症状继续加重,应考虑有脓肿形成。急性尿潴留或肛诊前列腺肿大,触痛明显,有波动感,提示前列腺有脓肿形成。

中西医结合:由于前列腺脓肿多继发于急性细菌性前列腺炎,根据药敏试验选择合适的抗生素可针对性地治疗本病。当脓肿成熟后适时切开引流,方不致变生他症。

中医治疗

内治法

1)成脓期

  1. 治法:清热解毒,消肿散结。
  2. 方药:五味消毒饮合仙方活命饮加减。
  3. 金银花30g,野菊花15g,蒲公英30g,紫花地丁15g,天葵子12g,防风10g,当归15g,陈皮15g,甘草6g,赤芍15g,穿山甲10g,浙贝母15g,天花粉15g,制乳香、制没药各10g,皂角刺15g,土茯苓20g。

2)溃破期

  1. 治法:排脓解毒。
  2. 方药:排脓汤和薏苡附子败酱散。
  3. 桔梗30g,薏苡仁30g,败酱30g,制附子6g,甘草10g,冬瓜仁15g,桃仁10g,芦根20g。

3)恢复期

  1. 治法:益气养阴。
  2. 方药:黄芪甘草汤合知柏地黄汤加减。
  3. 黄芪30g,甘草10g,茯苓15g,山药15g,知母12g,生地黄20g,丹皮15g,黄柏12g。
  4. 若尿道口或溃破处时流分泌物,加薏苡仁、冬瓜仁。

外治法

  1. 直肠塞药:野菊花栓,每次1枚,每日2次。
  2. 蒲公英30g,败酱30g,丹参30g,赤芍15g,香附15g,生大黄15g。水煎灌肠。每次取30mL,灌肠后保留30~60分钟,每日2次。

西医治疗

药物治疗

  1. 抗菌药物:诺氟沙星0.2g,每日4次,口服;天方罗欣片0.2g,日1次,口服;或复方新诺明片,首次剂量2g,以后每次1g,每日2次,口服。毒血症明显者,可给予静脉点滴氨苄西林等。
  2. 解痉剂:对膀胱刺激征明显者,可选用654-2片5mg,日3次,口服。疼痛剧烈者,可用普鲁苯辛片15mg,日2次,口服。

手术治疗:一旦脓肿形成,首先行外科切开引流,可行直肠或会阴部切开引流;若脓肿局限在腺体内,则经尿道用电切镜切开脓肿壁排脓。

 

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