前列腺结核的诊断及治疗

前列腺结核为泌尿系结核或身体其他原发结核病灶的继发病变,属男性生殖系结核。其发病年龄以20~40岁的青壮年为多见。与精囊结核同时发生的比例几乎可达100%。

前列腺结核属中医“痰核”的范畴,其在阴部或阴囊形成的结核窦道则类似中医的“穿裆漏”或“阴囊漏”。

临床诊断

辨病诊断

前列腺结核多见于20~40岁的性成熟期青壮年。

病史:前列腺结核有泌尿系结核或身体其他原发结核灶的病史。

症状:早期前列腺结核的临床表现多不明显,一般表现为类似慢性前列腺炎的症状,伴有会阴部不适及轻微直肠部疼痛,病变可继续发展。

  1. 血精或射精疼痛:精液呈粉红色,带有血丝,严重时精液呈血液状。射精时,由于前列腺收缩可加重溃疡出血,出现射精疼痛或由于腺体导管阻塞,尤其是射精管开口部位的阻塞,射精时亦可发生疼痛。如伴有附睾结核,则射精疼痛的症状更加明显。
  2. 精液量减少:前列腺因结核被破坏而分泌减少,或导致前列腺导管、射精管排泄不畅,引起精液量减少,如同时伴有附睾结核,精子数量也会减少,且活力下降。
  3. 泌尿系症状:前列腺因结核感染而肿大,可压迫前列腺尿道而出现排尿困难或尿潴留。若结核感染影响膀胱、尿道,可出现尿频、尿急、尿痛、尿混浊、排尿痛或终末血尿。
  4. 窦道的形成:前列腺结核形成的冷脓肿可向会阴部或阴囊溃破,形成结核性窦道,经久不愈,可排出黄绿色脓液。
  5. 性功能障碍:前列腺结核可出现性欲减退、阳痿、早泄、痛性异常勃起等性功能障碍的表现。
  6. 全身症状:如消瘦、乏力、盗汗、低热等。

体征:直肠指检早期病变前列腺外形可正常,有浸润和硬结。严重者腺体肿大,呈不规则结节状,质地偏硬,有轻度压痛,亦可纤维化,成为坚硬的肿块。病变亦可向前列腺周围溃破,在会阴部形成窦道。附睾受累时,肿大变硬,呈不规则结节状。阴囊检查应注意附睾有无肿大、变硬,输精管有无串珠状硬结。

实验室检查及影像学检查:

  1. 前列腺液、精液镜检可见红细胞及白细胞。尿液检查可有蛋白、红细胞、白细胞。
  2. 尿道、前列腺液、精液、结核杆菌直接涂片或做结核杆菌培养可以发现结核杆菌。PCR试验可明显提高结核的诊断率。
  3. 前列腺活组织检查:镜下可见多个结核结节,有干酪样坏死及巨细胞浸润,前列腺细胞、导管上皮细胞被破坏或消失。
  4. X线检查:前列腺后尿道区平片可见钙化阴影。前列腺部尿道造影示狭窄、僵直、管壁不规则、膀胱颈部挛缩、脓肿,可见空洞与尿道相通。
  5. B超检查:其边界回声不整齐,内部光点不均匀,也可有边界不整齐的透声区及内部的低回声,为前列腺脓肿或空洞的佐证。

辨证诊断

一、初期

  1. 临床表现:一般无临床表现,或仅见会阴部、直肠区有不适感。肛诊检查前列腺外形正常,可触及结节。舌质淡,苔白,脉弦细。
  2. 辨证要点:一般无临床表现,如有身体其他部位的结核病史,出现会阴不适可考虑为本病初期。

二、溃疡期

  1. 临床表现:血精,射精疼痛,伴会阴部疼痛不适、性欲减退、阳痿、早泄或痛性阴茎勃起等性功能障碍。肛诊前列腺有压痛,呈结节状,质地偏硬。舌质暗,苔薄黄,稍腻,脉弦细,稍数。
  2. 辨证要点:血精,射精疼痛,伴性功能下降。肛诊前列腺呈结节状,质地偏硬。舌质暗,苔薄黄,稍腻,脉弦细,稍数。

三、脓成期

  1. 临床表现:血精明显,射精疼痛较重,精液量少,潮热,盗汗,全身乏力,腰膝酸软,会阴部疼痛加重,伴尿频、尿急、尿痛、排尿困难,甚则点滴不出。肛诊前列腺肿大,结节呈不规则状,有压痛。舌质红,苔少,脉细数。
  2. 辨证要点:血精明显,射精痛较重,精液量少,腰膝酸软,潮热,盗汗。舌红,苔少,脉细数。

四、溃破期

  1. 临床表现:会阴部或阴囊部出现窦道,经久不愈者流出黄绿色脓液,伴面色萎黄,体倦乏力,低热自汗,畏寒肢冷。肛诊前列腺质地坚硬。舌质淡,苔薄白,脉细无力。
  2. 辨证要点:会阴部或阴囊部出现窦道,经久不愈的流出黄绿色脓液。舌质淡,苔薄白,脉细无力。

鉴别诊断

一、慢性细菌性前列腺炎

慢性细菌性前列腺炎在前列腺可出现大小不等的硬结,或腺体变硬以及前列腺液镜检红细胞、白细胞增多,尿道分泌物涂片染色检查及细菌培养可发现致病菌,或尿液分段定位检查前列腺液(EPS)的细菌量可以超过5000/mL,病人无结核病史,精液、前列腺液结核杆菌涂片或培养均为阴性。经会阴穿刺、前列腺活组织检查可见腺体充血、水肿,腺管及周围间质组织中有炎性细胞浸润。

二、非特异性肉芽肿性前列腺炎

本病为前列腺组织对其间质内郁滞的精液、前列腺液、细菌产物的异物反应或自体免疫反应,致组织损伤、坏死,向间质突出,形成肉芽肿性改变,或为继发于全身的免疫反应。具有前列腺肿大、硬结及有尿频、尿痛、血尿、排精痛、腰骶部、会阴部痛等症状。但多发生于老年人,硬结一般生长较快,且较大,呈山峰样突起,有弹性,不规则,质地不均。常在上述尿路症状之间或之后出现。可迅速出现梗阻症状而发生尿潴留。尿液、血液中嗜酸性粒细胞明显增多,前列腺镜检无明显异常。

三、前列腺结石

前列腺结石亦具有尿频、排尿困难、腰骶部或会阴部疼痛的症状,也可出现性功能障碍,如阳痿、早泄、射精疼痛、血精等。但直肠指检可触及结石或有结石摩擦感;骨盆前列腺区X线平片可发现阳性结石影;超声检查可出现强光带,并伴有明显声影。

四、前列腺癌

前列腺癌晚期也可出现尿路刺激症状,如尿频、尿痛以及排尿困难等,但直肠指诊前列腺增大,表面高低不平,肿块坚硬。血清酸性磷酸酶增高;血清PSA升高;前列腺液涂片或活组织检查可发现癌细胞。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

抓住本质:本病的发生一方面是素体肝肾阴亏,一方面是感染“痨虫”。

分清寒热虚实:本病初起为痰浊凝结不散,形成结节,属寒证、实证;久之痰浊渐蕴而化热,损伤血络而见血精,属寒热错杂,以实证为主;痰浊不去,蕴热不除,酿生脓肿,损伤阴血,属虚热证;脓肿溃后,形成窦道,经久不愈,耗伤气血,属虚寒证。

中医治疗

内治法

1)初期

  1. 治法:温化痰浊,软坚散结。
  2. 方药:阳和汤加减。
  3. 鹿角胶(烊化)20g,肉桂6g,熟地黄20g,白芥子10g,麻黄9g,干姜20g,甘草10g。

2)溃疡期

  1. 治法:止血活血,化痰清热。
  2. 方药:补络补管汤加减。
  3. 牡蛎30g,龙骨30g,山茱萸15g,三七粉3g(冲),浙贝母12g,海藻20g,昆布20g,茜草12g。

3)脓成期

  1. 治法:透脓散结,养阴清热。
  2. 方药:透脓散加减。
  3. 黄芪30g,当归15g,川芎10g,穿山甲10g,皂角刺12g,夏枯草30g,浙贝母15g,柴胡12g,黄芩12g,生地黄20g,丹皮15g,甘草6g。

4)溃破期

  1. 治法:补益气血,排脓散结。
  2. 方药:八珍汤加味。
  3. 党参10g,白术10g,茯苓15g,甘草10g,当归15g,白芍15g,川芎10g,熟地黄20g,黄芪30g,桔梗12g。

外治法:会阴部、阴囊部有窦道,可用千金散药线去腐生肌,或用五五丹药线提脓祛腐,脓尽用生肌散收口。

西医治疗

药物治疗:治疗原则与肾结核相同。前列腺结核用药物治疗效果较好,宜联合用药。

  1. 链霉素针:每次0.75g,日1次,肌肉注射,连用2周;以后每周肌注2次,每次1g,连用2个月。
  2. 异烟肼片:每日0.3g,顿服。
  3. 利福平胶囊:每日0.45~0.6g,空腹1次顿服。
  4. 维生素B 6 片:每次5~10mg,日1次,口服。可防止用异烟肼后神经方面的反应。

上述药物应足量应用而不间断,一般连用3~6个月,然后根据临床症状与体征以及前列腺液和精液化验来估计治疗效果。

手术治疗:前列腺结核一般不行手术治疗,若抗结核药无法控制,症状严重,空洞较大,窦道经久不愈,可行病灶清除术,切除病变的前列腺或将窦道切除。

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