精囊及相关疾病解读

精囊疾病的临床症状不典型,无特异性症状,尤其和前列腺疾患的临床症状十分相似,容易混淆,不易引起有关医师的注意;再加上解剖位置较深,不易诊断,容易造成误诊和漏诊,常在尸体解剖时才被发现。所以人们一直认为精囊疾病极为罕见。近年来,由于应用超声波及计算机X线断层扫描(CT)诊断精囊疾病,发现精囊的疾病较以往增多起来,改变了一直以来认为精囊疾病极为罕见的观点。

精囊的组织结构与生理功能

精囊的解剖

人类精囊是成对的高度盘曲的梨形腺体。每个精囊长约5~6cm,宽约1~2cm,分别位于中线两端,输精管壶腹部的外侧,膀胱的后面,前列腺的上方。精囊是由一条长约15cm的小管自身盘绕而成。如果分离基质,可把这条迂回盘绕的单管伸展开来,该管一端为盲端,位于精囊的顶部;另一端于腺体的底部斜行并于同侧输精管,构成射精管。

精囊的组织结构

精囊的黏膜高度分支,形成许许多多二级和三级皱襞。皱襞的基部围成很多迂回的憩室,致使腔面很不规则,呈蜂窝状。

黏膜:其腔面为单层柱状上皮或假复层上皮,依所在部位而异,随年龄和激素状况变化。上皮主要包括两种类型的细胞:主细胞和基细胞,然而有人发现还有第三种类型的细胞,即扁平细胞。在活跃的腺体中主细胞呈柱状,表面有少数微绒毛,侧面有连接复合体及侧面质膜突起的指状交叉。主细胞核可位于不同水平,形态各异,然而核的长轴基本平行于细胞长轴。电镜下可见胞质内有丰富的线粒体和粗面内质网。线粒体散布于整个细胞,而粗面内质网则位于基底部和核周围,高尔基复合体在核上区或与核平行部位,分泌小泡以胞外吐方式释放到腔内。胞质内常见致密颗粒,致密颗粒周围是电子透明圈。电子致密颗粒实为脂褐质或脂色素。可能与某种类型的脂代谢,或细胞器的分解代谢有关,或涉及上皮细胞的分泌及吸收活性。基细胞在基底膜上,顶部不达腔面。核圆形,胞质内细胞器不发达,有少量核粒体,可见多泡体和脂滴。该细胞的功能不详。扁平细胞则覆盖在皱襞的脊上,围绕着中央导管,含一深染的多形核,胞质嗜酸性,无分泌颗粒,黏膜固有层是富含弹性纤维的结缔组织。

肌层:为较薄的平滑肌层,分内环外纵两层。

外膜:薄层结缔组织中含有血管、胶原纤维和弹性纤维。

精囊的生理功能

精囊的分泌物占射出精液的60%~70%,射出的精液最后部分主要是精囊的分泌物。雄激素精确地调节精囊的分泌功能及组织形态。精囊的分泌物含有果糖、山梨醇、前列腺素、凝胶蛋白以及去能因子,催乳素刺激素,钾、重碳酸盐、镁等都与生育有密切关系。比如:果糖和山梨醇能供给精子代谢所需的能量;适量的前列腺素是雄性正常生育功能所必需;凝胶蛋白可使精液凝固,形成阴道栓,以防止精液倒流,并且与精子活力有关;去能因子(DF),则是一种糖蛋白,包裹于精子头部,与精子表面相结合,抑制顶体活动,阻止精子头部顶体酶的释放,使精子稳定;催乳素刺激素被认为与精子的运动有一定的关系;钾、重碳酸盐、镁等均可增强精子运动,其中重碳酸盐刺激精子通过作用于精子腺苷酸环化酶系统,增加cAMP含量从而促进精子运动。

精囊分泌物还有柠檬酸,胆碱和一些可溶性蛋白质、维生素C、无机磷以及酸性可溶磷等,均是维持精子正常生理功能的因素。此外,已证实精囊尚分泌精子包裹抗原,即人精浆3号抗原和人精浆7号抗原,他们是非特异性抗原,贴在精子表面,可以遮盖精子固有抗原,使之不被自己的免疫系统识别,防止了自身免疫反应,对精子起保护作用。精囊中分泌一些抗原物质能抑制女性生殖道内的免疫系统对精子和受精胚胎的攻击反应,精囊分泌的抗原IgG-Fc受体Ⅲ成分能保护精子免除抗体介导的免疫反应或抗体介导的细胞毒反应,精囊也分泌滋养层淋巴细胞交叉反应(TLX)抗原,被认为与胚胎植入与受孕有关。另外,精囊分泌的抗氧化物质如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶/还原酶、抗坏血酸、尿酸和硫醇等,可以保护精子免受活性氧(ROS)的损害。

精囊对精子功能的影响

精囊的分泌物占人类射出精液的60%~70%,而且精囊又是产生精液果糖的源泉,所以当精囊功能紊乱时,必定导致精液总量减少,同时精液内果糖含量也降低。果糖是精子活动的主要能量来源,所以低果糖又必定引起精子活力不足,进而导致不育。

精囊通过分泌精液凝胶蛋白促进精液凝固,随后被前列腺特异性抗原水解成小肽段附着精子上或被其利用。精囊功能减弱的患者,分泌的精液凝胶蛋白减少,射精后精液无法出现凝固现象,往往造成精子活力的下降,而致不育。

精囊通过调节精液黏稠度从而影响精子活力。精液中的Zn2+易与精浆中的交联蛋白质结合,通过精子表面的离子通道,Zn2+被转运到精子内部,高浓度的Zn2+具有稳定精子染色质的功能。精囊功能低下时,精液的黏稠度增加,精液中Zn2+易与精浆中的交联蛋白质结合,从而干扰精子染色质的稳定性。

精囊通过分泌钾、重碳酸盐、镁、19-羟前列腺素和催乳素刺激素等物质,增强精子运动。另外通过分泌抗氧化物质保护精子免受氧化损害;通过分泌免疫物质,保护精子免受自身或女方免疫损伤。

此外,精囊的分泌物内还含有山梨醇、前列腺素和去能因子,都与生育有密切关系。

因此,一旦精囊发生疾病,不论是功能的紊乱还是器质性损伤,都会影响到射出精液的量与质的变化,就是精液中所含精囊的分泌物增多或减少,也必定会引起精子功能的改变,影响受精,引起男性不育。因此,在男性不育症的临床诊断中,不可忽视精囊的因素。

综上所述,精囊疾病的临床症状很不典型,与前列腺疾病很相似,有时又与前列腺疾病并发,再加上精囊的解剖位置较深,故很容易造成漏诊和误诊。现在已经知道精囊的疾病并非罕见,也知道精囊分泌物的成分。如果在射出精液标本的分析中,发现有些成分的变化与精囊分泌有关,临床应用的主要是精浆果糖定量检测。那么可以推测精囊发生了病变,同时可以考虑该男性的不育症是由于精囊疾患所致。

精囊先天性异常

包括一侧或双侧精囊缺如、闭锁、重复畸形、发育不良、精囊囊肿和输尿管开口于精囊内等等。常伴有生殖系统其他异常。

精囊发育不良或缺如是由于中肾管在胚胎发育上发生异常所致。先天性精囊缺如常合并先天性输精管缺如或同侧输精管异位开口。临床无特殊症状,患者可无生育能力,往往在男性不育患者做临床检查时才被发现。体检常可发现输精管缺如。成年患者精液检查可见精液量少,pH值低,精浆果糖阴性,精液不凝固。经直肠超声、CT及MRI等有助于诊断。

精囊囊肿一般无自觉症状,囊肿较大时,可出现腹部、腰骶部及会阴部不适,可有尿频、尿痛和排尿困难,偶有血精、血尿、射精障碍等。囊内液常为血性,含有精子。可同时有肾、输尿管的畸形或缺如,B超、CT可协助诊断,囊肿穿刺既可做造影检查帮助诊断,又可注入硬化剂做治疗。

输尿管开口于精囊内常会引起精囊扩张和炎症,这样的输尿管开口异常所连接的肾脏是重复肾的上肾段,而且常有感染和功能不佳。精囊造影和排泄性尿路造影可明确诊断。

精囊先天性异常治疗:①非手术治疗:如精囊发育不良或完全缺如的畸形,无须手术治疗,需随访观察其变化;如造成不育,可用ICSI等解决生育问题。②手术治疗:有合并症和并发症存在时考虑手术治疗。精囊囊肿压迫膀胱或尿路引起明显的尿道梗阻时应切除精囊囊肿,耻骨上经膀胱在膀胱后壁膨隆处切开膀胱后壁切除囊肿较方便。输尿管开口于精囊内引起精囊扩张或炎症时,通常需要切除易感染且功能差的重复肾的上肾段以及所属输尿管。

精囊感染

精囊炎(spermatocystitis)是各种致病因素引起精囊的炎症性疾病。多发于男性中青年,可分为特异性精囊炎和非特异性精囊炎两种。特异性精囊炎常见有结核和淋病。非特异性精囊炎以大肠埃希菌、葡萄球菌和链球菌为多。精囊与前列腺均开口于后尿道,故精囊感染时常同时伴有前列腺感染。但也有相反意见,认为两者不能相提并论,也并非精囊炎必有前列腺炎。非特异性精囊炎根据病程又可分为急性和慢性两种。

急性精囊炎

一、病因

细菌侵入精囊的途径有3种。

  1. 后尿道直接蔓延:这是最常见的感染途径,后尿道的感染,经尿道的器械检查或治疗以及上尿路感染均可使细菌直接蔓延侵入精囊。
  2. 血行感染:感染从体内某一病灶经血流进入精囊。
  3. 淋巴感染:下尿路及结肠的炎症,可通过淋巴管而感染精囊。

此外,任何情况导致前列腺、精囊充血,如饮酒过量、受寒、性欲过度、会阴损伤等,都能诱发急性精囊炎。

二、临床表现

急性精囊炎的临床表现依感染途径不同而不同。

  1. 由血行感染引起的主要表现:以全身症状为主,如高热、寒战、恶心、呕吐等全身脓毒血症状。如同时伴有输精管炎时,常有较重的下腹部疼痛,并可延及腹股沟和会阴部。
  2. 由后尿道途径感染引起的主要表现:为尿道烧灼感、尿频、尿急、尿痛及终末血尿与尿流滴沥等类似前列腺炎症状,同时精囊肿大,会阴部及直肠内剧痛,大便时疼痛加重。严重时有血性精液,性冲动可引起疼痛,射精时加剧,故患者常有暂时性抑制现象,也有性欲减退及早泄者。

三、诊断

急性精囊炎的诊断依据:

  1. 由尿道或血行感染途径引起的临床表现。
  2. 体格检查直肠指检可触及肿大的精囊,局部有压痛和热感,若有脓肿形成则有波动感。
  3. 实验室检查:血常规:白细胞总数及中性粒细胞可增高。尿常规:可有较多红、白细胞。精液检查:也有较多红、白细胞。

四、治疗

急性精囊炎应注意休息,保持大便通畅,禁忌一段时间房事;使用广谱抗生素,有脓肿形成引流不畅者需行脓肿切开引流;禁做前列腺精囊按摩和精道造影检查;可行坐浴或理疗以促进炎症吸收消散。有报道用黄连素直流电离子导入治疗急性精囊炎取得满意疗效。

慢性精囊炎

慢性精囊炎多由急性精囊炎病变较重或未彻底治疗演变所致,精囊由于其本身结构特点,感染一旦发生,易引流不畅,感染病灶仍可残留,故急性精囊炎易转为慢性。此外,经常性兴奋,可引起精囊充血,随后继发感染,引起慢性精囊炎。

一、临床表现

血精为慢性精囊炎的特征,精液呈暗红色,并可有碎屑状陈旧血块,血精不易自止,在每次射精时出现,并能持续数月。

精液常规检查有红细胞及白细胞,精子大多死亡或无精子。精囊造影、B超及CT检查有助诊断。

二、治疗

慢性精囊炎的治疗主要采用整体和局部相结合的中西医结合疗法,由于慢性精囊炎常与慢性前列腺炎同时发生,故治疗方法与慢性前列腺炎相似。首先向患者做好病情解释,消除患者不必要的顾虑,增强战胜疾病的信心。注意生活规律,劳逸结合。忌烟酒及辛辣刺激性食物,保持大便通畅。适当参加体育锻炼或劳动,避免久坐。保持合理的正常性生活。其次是局部治疗,每周1~2次,连续4周的精囊前列腺按摩,每日2次,每次15min的热水坐浴以及采用黄连素离子透入法等局部治疗可增进前列腺及精囊的血液循环,促使炎症吸收和消退。同时使用抗生素及中药综合治疗。另外,血精的治疗可用己烯雌酚1mg加强的松5mg口服,每日3次,连服2~3周多能使血精停止。

精囊结核

精囊结核(tuberculosis of seminal vesicle)在男性生殖系统结核中发生率次于前列腺与附睾结核。但精囊结核易与前列腺结核同时发生。

一、病因

结核分枝杆菌感染精囊的途径目前认为有2种。

下行感染途径:结核分枝杆菌先侵犯泌尿道,从肾脏下行到尿道,再由前列腺导管开口侵犯前列腺并在前列腺实质内发生结核病变。如射精管引流不畅,结核侵犯精囊而形成精囊结核,即下行途径。

血行途径:结核分枝杆菌通过血行途径直接传播到精囊内。

二、临床表现

早期精囊结核的临床表现多不明显,可表现为类似慢性前列腺炎的症状,病变继续演变可出现如下症状:

  1. 血精:因结核侵犯精囊造成精囊结核或同时伴有前列腺结核引起腺体内出血。精液呈粉红色或带有血丝,严重时呈血液状。
  2. 精液减少:前列腺腺泡组织及精囊黏膜大量破坏,使腺体分泌功能障碍,精液减少,因此影响生育能力。
  3. 射精疼痛:射精管口阻塞,射精时可发生疼痛。如同时伴有附睾结核,则射精疼痛症状更加明显。
  4. 其他症状:其他可出现的症状有尿频、尿急、尿痛、排尿困难;性欲低下、勃起功能障碍、早泄等性功能障碍;会阴部结核窦道形成及全身中毒症状等。

三、诊断

早期的精囊结核不易诊断。对患有肺结核、泌尿系统结核或其他部位的结核,又有类似前列腺炎症状者,应考虑前列腺精囊结核的存在,诊断从如下几个方面着手:

  1. 询问病史:充 分了解临床表现。
  2. 体格检查:直肠指检:早期病变前列腺、精囊外形正常,严重时可触及肿大的前列腺,呈结节状,表面不规则,质地硬,有触痛;精囊肿大可触及,质地硬,表面不规则,触痛明显,晚期精囊结核可形成梭形肿块。阴囊检查注意附睾有无肿大变硬,输精管有无串珠状结节变化。同时注意会阴部有无窦道形成。
  3. 辅助检查:精液常规见精液量少,精子计数明显减少或无精子,有较多红细胞、白细胞。X线检查精囊区可见钙化影,精囊造影可见精囊扭转,轮廓不清,扩张或破坏。

四、治疗

  1. 一般治疗:包括休息,适当营养。
  2. 药物治疗:使用抗结核药物联合应用。①链霉素每日肌注1g,连用2周,以后每周2次,每次1g;②异烟肼:每日0.3g顿服;③利福平:每日0.45~0.6g顿服;④维生素B6:每日5~10mg,每日1次。上述药物应用足量而不间断,一般连续应用3~6个月,然后根据临床症状与体征以及前列腺按摩液(EPS)与精液化验来估计治疗效果。如上述治疗效果不佳,可考虑应用其他抗结核药物。
  3. 手术治疗:适 用于药物治疗无效,并且形成较大空洞、窦道等情况时,可考虑作病灶清除术,将病变前列腺或精囊切除或将窦道切除。手术前后仍需配合上述抗结核治疗,以免结核播散。

精囊结石

精囊结石(calculus of the seminal vesicle)极罕见,好发于老年人,其发生与慢性精囊炎、射精管阻塞、精囊液潴留或代谢失调等有关。结石可单发或多发,单侧或双侧,可以单独发生,也可和前列腺结石一起发生。结石呈棕色,质硬,圆形,光滑,直径1~2mm,有达1cm者,核心为上皮细胞和黏液性物质,外沉积盐类。结石成分有磷酸钙、碳酸钙。精囊结石多无症状,偶可引起血精或射精疼痛或会阴部不适等症状,可有尿路刺激症状,排尿困难及间断性血尿。经直肠摸到精囊中有表面光滑的硬结,固定而有压痛,多发者有劈啪响声,X线检查精囊区有斑点阴影,有助诊断。

精囊结石症状严重者需手术摘除,无症状者不作治疗。

精囊肿瘤

精囊肿瘤(tumor of the seminal vesicle)有良性和恶性之分。原发性肿瘤来自精囊上皮组织(乳头状瘤和癌)或间叶组织(肉瘤),发病年龄50岁以上癌多见,50岁以下肉瘤多见。精囊的原发性肿瘤较少见,多为前列腺癌、膀胱癌、直肠癌或盆腔内转移性肿瘤的直接扩散而来。常见的良性肿瘤有:乳头状瘤、囊腺瘤、纤维瘤、黏液瘤、平滑肌瘤、血管周围细胞瘤等。恶性肿瘤有乳头状癌和肉瘤。由于早期肿瘤无明显症状,就诊时多已晚期,以致临床或病理检查均难以确定肿瘤是原发或继发。

原发性精囊乳头状癌

是精囊上皮的恶性肿瘤,又称腺癌或未分化癌,常发生于50岁以上老人,左侧精囊癌略多于右侧。

一、临床表现

精囊癌的主要症状是血精,其原因可能是肿瘤组织侵犯精囊黏膜血管或形成癌性溃疡,精囊的收缩引起出血而产生血精,同时伴有性交后会阴部疼痛。其次是血尿,间歇性血尿多见,严重者可出现全程血尿,血尿多不伴尿频、尿急、尿痛等症状,多在劳动后或按摩前列腺后加重。排尿困难是精囊癌的晚期症状,系肿瘤增大或侵犯前列腺等部位而压迫尿道所致。

二、诊断

对原因不明的反复血精、血尿病例,在积极地做消炎治疗无好转时,应怀疑精囊肿瘤。精囊肿瘤的诊断主要依据血精病史、直肠指检、膀胱镜检和精囊造影,若辅以经直肠B超、CT等检查,一般诊断不困难。检查精液中可有红细胞、恶性肿瘤细胞。肛门指检扪及精囊部不规则肿块,呈结节状,质地硬。肿块逐渐增大,至晚期病变累及全精囊、前列腺、直肠等处。膀胱镜检可见膀胱颈部梗阻,三角区和后壁抬高、高低不平,输尿管口梗阻等。精囊造影可见精囊阻塞、变形或充盈缺损,可确定肿块与精囊、膀胱、前列腺的关系。B超检查可探及精囊部低回声肿块,可与囊肿鉴别。CT检查可显示肿瘤的部位、范围以及性质,有助于与囊肿鉴别。

三、治疗

精囊癌治疗的主要手段是手术治疗。切除范围包括双侧精囊、前列腺、膀胱、盆腔淋巴脂肪组织在内的广泛切除(肿瘤根治性切除)。手术途径可由骶前或会阴部切口,也可选用耻骨上切口,但操作不方便。睾丸切除或女性激素治疗作为术后辅助治疗,有一定作用。术后辅以放疗和化疗。早期治疗有存活9~12年的报告。对于晚期精囊癌,已失去手术时机者或者有手术禁忌证者,只暂作姑息治疗,采用放疗和化疗,但预后差,往往1年内死亡。

原发性精囊肉瘤

极其罕见,其临床表现及诊断方法都和精囊癌相似,唯有病理组织发现不同,治疗方法同精囊癌,但预后不佳。

原发性精囊淀粉样变

随着年龄增长,精囊上皮固有层内出现淀粉样变。其特点是淀粉样变累及精囊之血管壁,而全身性淀粉样变仅累及精囊血管壁,不累及精囊上皮。原发性精囊淀粉样变可引起血精,腹股沟疼痛及尿路刺激症状。直肠指检精囊增厚或有触痛。无特殊治疗。

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