精囊结核的诊断及治疗

精囊结核是泌尿系结核或身体其他原发结核病灶的继发性病变,属男性生殖系结核。在生殖系统中发病率仅次于前列腺。男性生殖系结核不论是经尿路感染还是经血行感染,多数都首先在精囊、前列腺中引起病变。感染结核杆菌的尿液经前列腺导管或射精管进入腺体,所以往往从管腔开始,逐步向实质侵入,并可经输精管到达附睾和睾丸,所以常同时有附睾、睾丸结核。如果是经血行感染,则可能首先在黏膜下或腺体实质形成病灶。本病发病年龄以20~40岁青年为多见。精囊结核位置较深,常被忽视。临床上没有特定的症状或仅有血精、射精疼痛、精液减少等表现。严重者阴囊或会阴部形成结核性窦道,脓肿破溃时有脓液流出。发生病变后不做直肠指诊无法发现,即使做直肠指诊,有时也难肯定。

精囊结核属中医的“痰核”“血精”“精液清冷”“寒精”“肾痨”等病的范畴,会阴部或阴囊形成的结核窦道则类似中医的“穿裆漏”或“阴囊漏”。本病的发生系“瘵虫”所致。

临床诊断

辨病诊断

症状:精囊结核病情发展缓慢,多无明显症状,或仅有会阴部、直肠区的不适感。当精囊组织、黏膜受到破坏时,方可出现一系列临床症状。

  1. 血精或射精疼痛:精囊黏膜受到结核破坏,引起溃疡出血,出现血精,精液呈粉红色或带有血丝,严重时精液呈血液状。射精时由于精囊收缩可加重溃疡出血,且出现射精疼痛。
  2. 精液量减少:精囊可因结核破坏而致精囊液分泌减少,或导致射精管排泄不畅,引起精液量减少。
  3. 泌尿系症状:精囊因结核感染而肿大时,可压迫周围组织,影响尿道而出现排尿困难。若结核感染影响膀胱尿道,可出现尿频、尿急、尿痛尿混浊等。
  4. 性功能障碍:精囊结核可出现性欲减退、阳痿、早泄、痛性异常勃起等性功能障碍的表现。
  5. 会阴部及全身症状:阴囊或会阴部形成的结核性窦道可经常排出黄绿色脓液。全身可出现低热、盗汗、乏力等中毒症状。

体征:肛诊检查早期精囊外形可正常,或有结节;病变明显时,精囊下极能触及坚硬的肿块。

实验室检查及影像学检查:

  1. 精液、尿液检查:精液镜检可见红细胞及白细胞,可找到结核菌。尿液检查发现蛋白、红细胞、白细胞也可有助于诊断。尿液、精液直接涂片或结核菌培养可发现结核杆菌。
  2. X线检查:可见精囊、输精管有钙化影,必要时行输精管-精囊造影术,可见输精管狭窄、梗阻、精囊扭曲、轮廓不规则扩张和破坏。
  3. 经直肠超声:能准确地了解精囊腺的情况。

辨证诊断

本病病因系“瘵虫”感染所致,临床皆有身体虚损之象,临证时要根据症状仔细辨别出证型的不同。因本病有时症状不明显,故不能以症状的轻重来区分病情的轻重。

一、痰浊下注型

  1. 临床表现:会阴部、直肠区疼痛或有不适感,肛诊可触及结节。舌质淡,苔薄白,脉弦细。
  2. 辨证要点:阴部疼痛或不适,肛诊可触及结节。舌质淡,苔薄白。

二、痰热互结型

  1. 临床表现:精液量少,血精,射精疼痛,会阴部疼痛,伴尿频,尿急,尿痛,潮热,盗汗,腰膝酸软,周身乏力。舌质红,苔黄腻,脉滑数。
  2. 辨证要点:射精疼痛,伴尿频,尿急,尿痛,潮热,盗汗。舌红,苔黄腻,脉滑数。

三、肾气(阳)不足型

  1. 临床表现:精液稀薄,量少,身体疲乏或羸瘦,腰膝酸软,会阴部不适,小便频数或夜尿频多。舌质淡红,脉细弱。
  2. 辨证要点:精液稀薄,量少,腰膝酸软,形寒肢冷,尿频。舌淡,苔薄白,脉细弱。

四、气阴两亏型

  1. 临床表现:会阴或阴囊部出现窦道,流出黄绿色脓液,面色萎黄,体倦乏力,低热,自汗,畏寒肢冷。舌质淡,苔薄白,脉细无力。
  2. 辨证要点:会阴或阴囊部出现窦道,流出黄绿色脓液,低热,自汗。舌淡,苔薄白,脉细无力。

鉴别诊断

前列腺结核:前列腺结核与精囊结核常并发,但前列腺结核压迫尿道所出现的症状比较明显,甚则小便点滴而下,会阴及阴囊部出现窦道的时间也较精囊结核早。肛诊前列腺有大小不等的结节,有压痛。

精囊炎:精囊炎亦以血精、射精疼痛为主要症状,但精液结核杆菌培养阴性,且无会阴、阴囊的窦道形成。肛诊精囊可肿大,常无结节。

治疗

提高临床疗效的思路提示:精囊结核的发生常继发于泌尿系结核、肺结核或骨结核,多与附睾结核合并发生。故临床上遇到精囊以外部位的结核时,要及时、足量使用抗结核药物,按疗程正规治疗,防止精囊结核的发生。中医认为本病是因患者素体虚弱,感染“瘵虫”所致。故在防护方面要顾护正气,增强体质,“正气存内,邪不可干”;减少感染“瘵虫”的机会,切断传播途径;积极配合中药施治,以增强体质,提高免疫能力;降低抗结核药物的毒副反应,以提高疗效。

中医治疗

内治法

一、痰浊下注型

  1. 治法:温化痰浊,软坚散结。
  2. 方药:阳和汤加味。
  3. 鹿角胶(烊化)20g,肉桂6g,熟地黄20g,白芥子10g,麻黄6g,干姜15g,陈皮10g,制胆南星6g,甘草6g。
  4. 加小金丹软坚散结。

二、痰热互结型

  1. 治法:止血散结,化瘀清热。
  2. 方药:补络补管汤加减。
  3. 龙骨30g(先煎),牡蛎30g(先煎),山茱萸20g,三七粉3g(冲)。
  4. 加浙贝母、海藻、昆布以消痰软坚散结;加茜草、蒲黄以止血活血。

三、肾气(阳)不足型

  1. 治法:补益肾气,滋阴填精。
  2. 方药:五子衍宗丸加减。
  3. 菟丝子30g,车前子15g(另包),五味子15g,覆盆子15g,枸杞子15g,川牛膝15g,僵蚕12g,鹿角胶10g,夏枯草30g。
  4. 若伴有阳痿、早泄、手足发凉者,加仙灵脾15g,仙茅15g,制附子10g。

四、气阴两亏型

  1. 治法:补益气血,排脓散结。
  2. 方药:千金内托散加减。
  3. 黄芪30g,人参15g,当归15g,川芎15g,防风15g,桔梗10g,厚朴15g,桂枝6g,制何首乌20g,麦冬15g,黄精15g,白芷10g,甘草6g。
  4. 可加熟地黄滋阴补血,鹿角胶益精补阳,小金丹软坚散结。

外治法

  1. 治疗会阴、阴囊部窦道可用千金散药线祛腐生肌,或用五五丹药线提脓祛腐,脓尽以生肌散收口。
  2. 二白散加生南星、贝母各等份,研末,醋调,外敷会阴部。
  3. 净灵脂、白芥子各15g,生甘草6g,研末,加大蒜泥15g,同时捣匀,入醋少许,摊于纱布上,敷颈椎至腰椎夹脊旁开1寸半,约1~2小时,皮肤有灼热感时去之,7日1次。本法多适用于肺结核合并精囊结核者。

西医治疗

一般治疗:注意卧床休息,增加营养,多食富含纤维素的食物。

药物治疗:全身治疗和抗结核药物治疗有一定效果。可采取链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸三种药物联合应用的方法。链霉素每日1g,分2次肌肉注射,先用2周,以后每周2次,每次1g,但20天后,要做一次药敏试验;异烟肼每日1次,每次300mg,清晨空腹顿服,但长期服用需加维生素B 6 ,以防止神经方面的反应;对氨基水杨酸,每次2~4g,每日3次,口服。上述3种药物,可任选2种联合应用,1个月为1疗程,一般需服用半年至1年。若疗效不佳,可改用利福平、氨硫脲、卡那霉素、环丝氨酸、吡嗪酰胺、乙硫异烟肼等。注意抗结核治疗应坚持至结核痊愈。痊愈标准主要是尿液、前列腺液结核杆菌涂片和培养阴性,症状消失。

手术治疗:精囊结核一般不采用手术治疗。若抗结核治疗无法控制,就会使症状严重,空洞较大,窦道经久不愈,可行病灶清除术,切除病变的精囊腺,或将窦道切除。合并附睾结核者,施行附睾切除术后精囊的病变多能逐渐好转。

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