做好男科病辨病诊断的四个方面

所谓辨病,就是针对疾病所表现出的症状、体征,并结合现代有关辅助检查结果,进行全面分析判断及类病辨别,从而为该病做出正确的病名诊断,为临床针对性的治疗提供依据。

抓主症问病史认真体检

详细询问病史,认真进行体格检查,抓疾病的症状特点,是进行男科辨病的第一步。抓疾病的主症,就是在病人所说的诸多症状中,找出患者感到最痛苦或最需要解决的一个或几个症状,为辨病打下基础。之后根据这些主症进行病史询问和必要的体格检查。有的根据患者主诉即可予以诊断。如患者说结婚2年未避孕,妻子检查正常,这时就可初步判定为男性不育。但导致不育的病因较多,如病毒性腮腺炎性睾丸炎、先天性隐睾、精索静脉曲张、性功能异常(阳痿、不射精、逆行射精)等,所以需要进一步体检和详细询问病史。再如,患者主诉性生活时阴茎勃起硬度正常,但尚未进入阴道,或刚进入阴道时就无法控制而射精,一般可初步诊断为早泄,但要询问是偶尔如此,还是经常发生,若是前者,诊断为早泄未免有些不妥。有的患者诉说同房时阴茎不能勃起,不能插入阴道,若不问这种情况发生时间长短、性生活经历及环境如何,就诊断为阳痿未免有些草率,可能还会给患者造成巨大的心理压力。有的通过主症即可做出诊断,如患者主诉同房时阴茎勃起正常,但无情欲高潮,有梦遗,不射精,也无射精感觉,据此可辨病为不射精症。

有的患者病程较长,病情复杂,症状多而杂乱,病人诉说的主要症状又不止一个,这时就不容易根据主诉做出诊断,而应根据男科学或其他相关学科知识,依据症状和体征出现的先后顺序,以及它们之间的相互关系、各种症状的轻重程度等各种因素分析、比较,找出贯穿疾病始终或处于主导地位的主要症状,然后再据此做出初步诊断。如患者诉说性生活时阴茎不能勃起,遗精,会阴部、腰骶部坠胀疼痛,尿道滴白等,病人最痛苦的是不能过正常性生活。根据病人主诉,似乎可诊断为阳痿和遗精,但通过进一步询问病史和分析可知,会阴、腰骶疼痛、尿道滴白出现得较早,且贯穿于整个疾病始终,而勃起障碍和遗精是疾病发展到一定程度才出现的,是由于上述症状长期没有消除,使性交兴趣下降、精神压力过大所致,故这一疾病可初步诊断为慢性前列腺炎。有的患者诉说了许多症状,但这些症状是由其中的某一主症诱发的,如诉夜梦遗精,同房时阴茎未入阴道即射精,阴茎勃起时弯曲疼痛,并伴有心悸、纳差等症。根据这些症状很容易诊断为遗精、早泄等,但经询问病史和仔细体检,发现阴茎上有一硬结,勃起时弯曲疼痛,故无法插入阴道,继而焦虑、紧张,产生早泄,所以该病的正确诊断应为阴茎硬结症。像这种情况还有许多,如患者诉说结婚8年未育,妻子检查正常,以男性不育为诊断治疗多年未效,最后经检查诊为重度尿道下裂,手术矫正后妻子怀孕。由上可知,详问病史、仔细体检、重抓主症的重要性。

明察局部病变特征

男科的许多疾病并无明显的临床症状,其诊断有时通过仔细体检和详细辨别局部病变特征即可确定。如阴茎(龟头、包皮)长有菜花样或乳头样赘生物,即可诊断为尖锐湿疣;阴囊皮肤瘙痒并伴糜烂、渗液,即可诊断为阴囊湿疹;外阴部有红斑样溃疡,且有服用易过敏药物史(如使用磺胺类、解热镇痛类药物等),即可诊断为药物过敏性龟头包皮炎;若患者主诉性交时阴茎疼痛,经查阴茎背侧或腹侧有椭圆形斑块或条索状硬结,可以辨病为阴茎硬结;阴囊内睾丸缺如或只有一个睾丸,可辨病为隐睾症;男性乳房增大,乳中有硬结,可辨病为男性乳房异常发育症。总之,男科中的阴茎、睾丸、阴囊疾病以及某些性病等,通过对局部病变特征的辨析和仔细检查,一般均可做出较为准确的病名诊断。

注意鉴别诊断

不同的男科疾病可以有相同或类似的症状表现,故必须对其主症、局部病变特征以及发病诱因、病史等多方面加以分析、综合,以进行鉴别诊断。如阴部溃疡,许多男科疾病均有这一表现,常伴有相应的症状特点和发病诱因,如有不洁性生活史,便考虑梅毒、生殖器疱疹等;如有药物过敏史,估计为过敏所致的包皮龟头炎;如妻子患有霉菌或滴虫性阴道炎,考虑为霉菌或滴虫性龟头包皮炎;如性生活时动作粗鲁,可能为损伤。阴茎疼痛在男科也颇为常见,许多疾病均可引起,如阴茎外伤、阴茎癌、尿道炎、龟头包皮炎、阴茎硬结症、阴茎异常勃起等。若阴茎疼痛,有明显外伤史,且伴局部青紫或瘀斑者,可诊断为阴茎外伤;阴茎疼痛伴局部肿物突出、外翻如菜花样,且溃疡流脓血者,可诊断为阴茎癌;阴茎疾病伴尿频、尿急、尿道灼热者,可诊断为尿道炎;伴阴茎持续勃起不萎缩,阴茎胀硬,甚则深红或黯红者,可辨病为阴茎异常勃起;阴茎疾病只在勃起或性生活时发生,伴勃起弯曲,且阴茎部有结节状或条状硬结者,可辨病为阴茎硬结症。睾丸疼痛、有外伤可以引起外伤性睾丸炎,感染可以诱发细菌性或病毒性睾丸炎。阴囊肿大,根据伴有的症状和体征,可辨病为睾丸炎、附睾炎、睾丸肿瘤、睾丸鞘膜积液、睾丸精索积液、精索静脉曲张、腹股沟疝等。排尿异常,可辨病为前列腺炎、前列腺增生症、尿道炎、膀胱炎或肾盂肾炎等。阴囊瘙痒,可辨病为阴囊湿疹、阴囊癣、阴虱等。血精,据其伴有症状,可辨病为精囊炎、精囊结核、前列腺炎症等。

在诊断男科病时,应对患者同时兼见的几种疾病加以辨析,分清先后主次,诊断究竟属于何症。如早泄与遗精、阳痿;不射精与阴茎异常勃起、逆行射精等。早泄是指阴茎能勃起,但在阴茎尚未进入阴道或刚进入即无法控制而射精,之后阴茎松弛,无法进行性交,并且这种情况时常发生,不受性生活间期长短、性伴侣以及性生活环境等因素的影响。遗精则是指在无性交欲望而意念妄动时引起的精液自泄,有梦遗(有梦)和滑精之分。早泄和遗精均是非其时而精液外泄,但早泄为有性交准备,不能自控而泄,遗精则是无任何性活动。阳痿是指阴茎不能勃起或勃而不坚,不能进入阴道进行正常性生活,一般没有射精,并且此种现象时常发生(一般指3个月以上)或有明显的诱因(如外伤)。阳痿与早泄既可相互影响,又可独立存在,在辨病时应注意区分。不射精是指性生活时阴茎能保持坚硬状态进入阴道,但性交过程中不射精,无情欲高潮;阴茎异常勃起是指阴茎进入阴道后可以射精,但射精后阴茎仍不痿软,持续勃起且多伴疼痛。二者的鉴别要点是能否射精。不射精与逆行射精二者均无精液排出体外,但前者是在性交过程中无情欲高潮,也无射精感觉;而后者则是在性交过程中有情欲高潮和射精的感觉,只是精液逆流进入膀胱而不是从尿道排出,性活动结束后留取尿液离心沉淀涂片镜检可查到精子,或将尿液做果糖定性检查为阳性。有部分不射精患者伴有遗精现象,它与单纯遗精病的共同点是在睡眠过程中均有精液外泄,但遗精患者有性生活时仍能正常射精,而不射精的遗精是对同房不射精的一种补偿,是不射精症导致的一种伴随症状,因此要注意二者的鉴别。一般而言,不射精症伴有遗精者,治疗较易,预后较好;相反,无遗精者,治疗较为困难。所以在不射精的诊断中,要注意询问患者有无遗精。

积极运用现代检测技术

临床上,许多男科疾病的辨病,若仅凭症状、体征和体格检查,很难获得对治疗具有指导价值的诊断,或者说某些病的病因判断必须借助现代检查技术。如阴茎勃起障碍,诊断并不困难,但要进一步判定是器质性还是功能性。在器质性原因中又有血管性、内分泌性以及神经性之不同,这就必须借助相关设备检查,如阳痿检测仪可以初步判定是功能性还是器质性;阴茎海绵体血管活性药物注射可以判定是血管性原因还是神经性因素;阴茎海绵体造影可以判定海绵体状况如何等。男性不育的辨病也比较容易,但引起不育的原因非常复杂,如内分泌功能紊乱、先天发育异常、生殖器疾病、全身性疾患、免疫因素、生殖系感染、遗传因素、性功能障碍等,除性功能障碍外,最终必然导致精液或精子质量异常,如精液不液化、无精子症、少弱精子症、死精子症、畸形精子过多等,从而导致男性不育。实际上,在目前现有的检测技术条件下,许多男性不育的病因仍无法查明。譬如阴茎异常勃起,对其辨病首先要明确病因,其次要区分是高血流型还是低血流型阴茎异常勃起,前者是由动脉因素引起,后者为阴茎静脉闭塞性异常所致,这些鉴别就要借助超声和血气分析等。此外,尚有排尿异常、血精、生殖器溃疡、尿道炎等均是如此。只有积极运用现代检测技术和手段,才能对许多男科疾病如阴茎异常勃起、勃起障碍、男性不育等做出准确的亚型病名诊断,或者说是病因诊断,从而为治疗方案的正确制定及预后判定提供依据。如低血流型阴茎异常勃起,若经一般内科处理仍无效者,就必须手术。功能性阳痿通过心理疏导和药物治疗,一般能获较好的效果,而器质性阳痿的治疗较为困难,若为静脉性阳痿,药物治疗无效,必须手术,但手术的远期疗效也不理想。男性不育,若属功能障碍所致,治疗相对容易;若因先天因素所引起,如先天输精管缺如、双侧隐睾、克氏综合征等,则毫无治疗价值,必须借助现代辅助生育技术。

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