睾丸与附睾结核的诊断及治疗

泌尿系结核与男性生殖系结核关系密切,双侧射精管及前列腺小管均开口于后尿道。感染的尿液通过前列腺尿道时,可进入前列腺及精囊,引起感染,所以临床上常见泌尿系结核并发男性生殖系结核。中医称此病为“子痰”或“子痔”,认为是发生于肾子的疮痨性疾病。以睾丸尾部有缓慢发展之硬结,溃后流淌稀薄脓水,形成瘘管则经久不愈为临床特征。

临床诊断

辨病诊断

症状:本病多见于中青年,20~40岁居多,既往可有泌尿系统及其他系统的结核病病史,但许多病人往往无任何部位的结核病病史。一般无全身症状,病久可见低热、盗汗、全身乏力等症状。多起病缓慢,开始偶有阴囊胀感,疲劳时加重,继发非特异性感染时发生疼痛,可有尿频、尿急、尿痛、终末血尿、血精等。一般呈慢性过程,少数可急性发作。

体征:本病在附睾尾部可扪及大小不等、凹凸不平之硬结,其可与阴囊皮肤粘连,形成慢性冷脓肿,溃后脓出黏腻,渐变稀薄,夹有豆腐渣样坏死组织,时发时愈,形成窦道。有时延及整个附睾,甚至侵犯睾丸,并继发睾丸鞘膜积液。输精管增粗、变硬,出现串珠状结节,前列腺和精囊扪诊可能正常或变硬,或有结节,精囊通常变硬、肿大、固定,往往病变在同侧。

实验室检查

  1. 血白细胞总数正常,分类淋巴细胞增高,血沉加快,结核菌素试验阳性,但在许多情况下结核菌素试验为阴性。精液检查可见精液量减少,精子计数减少,活动力降低。
  2. 一部分病人多次24小时尿液沉淀涂片可查到抗酸结核菌培养阳性。前列腺结核的前列腺液中也可能查到抗酸杆菌。

影像学检查:尿道镜检查,常可发现前列腺尿道有三种典型变化:

  1. 在精阜近侧端的前列腺尿道扩张,尿道黏膜充血、增厚;
  2. 前列腺导管开口扩张,呈高尔夫球洞状;
  3. 前列腺尿道黏膜呈纵形小梁改变。

近年来,取血液或前列腺、尿道分泌物、尿液进行高灵敏度的PCR检测结核杆菌,但在一部分病人中也会有阴性结果。

辨证诊断

本病一般分为寒痰凝结、肝肾阴虚和肾虚痰湿型。寒痰凝结型相当于疾病的初期,肝肾阴虚型相当于疾病的成脓期,肾虚痰湿型相当于疾病的溃后形成瘘管期,三期之间有一定的相关性和转移性,由于体质素虚或为痰湿体质,或有失治、误治等因素,由初期容易向后期发展,而后期也可呈急性发作。

寒痰凝结型:

  1. 临床表现:初起睾丸轻度肿胀隐痛,自觉阴囊发凉,或有酸胀感,疲劳时加重,附睾尾部触及硬结,凹凸不平,大小不等,输精管增粗,常有串珠样结节,轻微压痛,附睾与睾丸分界消失,不红不热,多无全身症状。舌淡,苔薄白或白腻,脉沉缓。
  2. 辨证要点:初起睾丸轻度肿胀隐痛,阴囊怕冷,附睾尾部触及硬结。舌淡,苔白腻,脉沉缓。

肝肾阴虚型:

  1. 临床表现:睾丸或附睾结核数月或数年后,肿大的附睾与阴囊粘连,附睾硬结坏死化脓,阴囊逐渐肿胀,肤色暗红,有轻度触压痛。严重者可出现全身症状,如低热盗汗,腰酸膝软,五心烦热,失眠,纳少乏力,大便干,小便有灼热感。舌红,少苔,脉细数。
  2. 辨证要点:睾丸或附睾结核数月或数年后,附睾硬结坏死化脓,伴腰膝酸软,头晕耳鸣,潮热盗汗。舌红,少苔,脉细数。

肾虚痰湿型:

  1. 临床表现:附睾硬结化脓溃破,流出清稀脓液和豆渣样(干酪样)浊物,逐渐形成瘘管,日久不愈,伴面色萎黄,畏寒肢冷,体倦无力,少气懒言,自汗盗汗。舌质淡,苔薄白,脉细无力等。
  2. 辨证要点:附睾硬结化脓溃破,腰膝酸软,形寒肢冷。舌质淡,苔薄白,脉细无力。

鉴别诊断

非特异性附睾炎:本病常突然发生,附睾肿大、结节、疼痛、发热,可继发鞘膜积液,并伴有全身急性感染征象。输精管无串珠样改变,阴囊皮肤无窦道形成。血常规检查中性粒细胞明显升高。

淋病性附睾炎:本病有不洁性交史,发病急,附睾疼痛,无附睾硬结与窦道,尿道分泌物较多,涂片可查出革兰阴性双球菌。

阴囊内丝虫病:本病有在丝虫病流行区居住史及丝虫感染史,丝虫病结节多在附睾头及输精管附近,其结节在短期内发展或消退,变化较大,并伴有鞘膜积液或鞘膜乳糜积液、阴囊或下肢象皮肿等。夜间采血可查到微丝蚴。

精液囊肿:本病有附睾结节,但为囊性感,边缘整齐光滑,多发生于近附睾头部,而附睾正常,诊断性穿刺可抽出乳白色含精子的液体。

治疗

提高临床疗效的思路提示

化学药物治疗为主:抗结核化学药物对结核病的治疗起着决定性的作用,合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。

合理用药:必须坚持早期、联合、适量、规律和全程的用药原则。只有这样才能减少单个抗结核药物的剂量,减少其副作用。同时减少耐药菌的存活,保证治疗效果。

分清虚实:子痰病虽由肝肾损伤、痰湿之邪乘虚而入,流结于肾子所致,但仍有虚实之分。实者,本虚而标实,以化痰为主兼益肝肾之法治之;虚者,或肝肾阴虚,或气血两虚,常用滋养肝肾或补益气血法治之。子痰病是痰湿凝结于肾子所形成的一种慢性疮疡性疾病,初期以寒证为主,随着病情的发展,逐渐出现寒热错杂、假寒真热及阴虚内热等征象。应细审寒热,把握转归,随着病情的变化及时调整治法与用药,才不致误治。应用中药,促使正气恢复,有助于对结核的治疗。

中医内治法

1)寒痰凝结型

  1. 治法:温经通络,化痰散结。
  2. 方药:阳和汤加橘核、小茴香、荔枝核、川芎,兼服小金丹。
  3. 鹿角霜10g,熟地黄15g,干姜10g,肉桂6g,麻黄10g,白芥子12g,川芎12g,川牛膝20g,橘核12g,荔枝核10g,炙甘草6g,小茴香10g。

2)肝肾阴虚型

  1. 治法:滋阴清热,除湿化痰,托里透脓。
  2. 方药:六味地黄丸加味。
  3. 生地黄、熟地黄各20g,山茱萸15g,生山药15g,茯苓15g,泽泻15g,丹皮15g,贝母10g,地骨皮15g,黄芩10g,炙穿山甲10g,皂角刺12g,知母12g。

3)肾虚痰湿型

  1. 治法:补气益肾,化痰除湿。
  2. 方药:十全大补汤加熟附子、鹿角胶,兼服小金丹。
  3. 熟地黄20g,山茱萸15g,茯苓15g,菟丝子20g,制附子10g,鹿角霜10g,当归15g,白芍15g,川芎12g,党参15g,黄芪20g,茯苓15g,肉桂5g。

中医外治法

1)针灸治疗

  1. 选三阴交、关元、照海、大敦、阿是穴。方法:针三阴交、关元、照海,用泻法;灸大敦、隔姜灸阿是穴。适用于寒痰凝结型。每次20~30分钟,每日1次,10次为1疗程。
  2. 选太冲、阴陵泉、三阴交、急脉、中封、蠡沟穴。方法:针上述穴位,用泻法。适用于阴虚内热型,每次20~30分钟,每日1次,10次为1疗程。
  3. 选关元、气海、中极、血海、三阴交、三角穴。方法:针关元透气海及中极、血海、三阴交,灸三角穴。适用于溃烂而附睾、睾丸坚硬者。每次20~30分钟,每日1次,10次为1疗程。

2)药物外治法

  1. 未溃者,用冲和膏外敷,每2日换药1次;或外敷紫金锭膏,每日换药1次;如有继发感染,外敷青敷膏或金黄膏。
  2. 用葱归溻肿汤外洗,每日2次。
  3. 附睾结核溃后形成窦道,可用拔毒药拌于纸捻上,插入窦道内,外用黄连油膏纱布盖贴,每日换药1次,或用五五丹药线提脓祛腐,脓尽后用桃花散或生肌散收口,或用柏椿膏盖贴亦有效。

西医治疗

全身支持疗法:与其他系统结核无区别,包括休息、适当营养、摄入丰富的维生素、日光疗法等。

抗结核药物联合应用:链霉素0.5g,肌肉注射,每日2次,连续用药2周,以后每周2次,每次1g,连用3个月;异烟肼0.3g/d,顿服;对氨基水杨酸钠,每日8~12g,分3次口服;若并发神经炎,可予维生素B 6 20mg,口服,每日3次。

上述药物应足量联合运用,不间断,一般用12~18个月,然后根据临床症状、体征以及前列腺液与精液化验来判断治疗效果。如效果不佳,或对链霉素有反应,可用下列药物:利福平300mg,每日1次,饭前服;异烟肼同前;乙胺丁醇0.25g,每日3次,联合应用,或用氨硫脲、环丝氨酸、乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、卡那霉素等药治疗。

手术治疗:若用上述各种疗法均无效,附睾结节增大、变硬,窦道久不收敛,或已有脓肿穿破阴囊或睾丸,可考虑行附睾切除术。若有皮肤瘘管,应一并切除,或穿入睾丸则可切除病变部位,尽量保留正常睾丸组织。输精管断端应放置皮外引流,如不再生育,可结扎对侧输精管,以防止交叉感染。术前应使用抗结核药至少2周,术后根据病情应用抗结核药物半年至1年。附睾切除后,前列腺、精囊结核可自行愈合,同时应用抗结核药物可促进愈合。

中医专方选介

寒痰凝结方:熟地黄30g,鹿角胶10g(烊化),肉桂6g,炮姜10g,麻黄4g,白芥子10g,荔枝核15g,橘核15g,甘草8g。适用于寒痰凝结所致的结核性睾丸、附睾炎,病程长,久治不愈,除附睾上扪之有不规则硬节、轻度胀痛外,无明显全身症状,舌质红,苔白,脉沉细。[曹开镛.中医男科选方用药初探.北京:中国医药科技出版社,1990:35]

睾丸与附睾硬结坏死化脓方:川芎10g,当归15g,白芍10g,生地黄15g,知母10g,贝母10g,地骨皮15g,胡黄连10g,泽泻10g,银柴胡15g,甘草10g,黄柏20g,制鳖甲10g,皂角刺10g。适用于睾丸与附睾硬结坏死化脓,睾丸与阴囊皮肤粘连肤色暗红,低热,脉细数。[曹开镛.中医男科选方用药初探.北京:中国医药科技出版社,:]

肾虚痰湿互结方:党参15g,白术15g,茯苓15g,甘草6g,川芎10g,白芍10g,当归15g,生地黄10g,黄芪20g,肉桂6g,熟附子4g,鹿角胶10g(烊化),车前子15g(另包),泽泻10g,橘核15g,陈皮15g。适用于睾丸附睾硬结化脓,溃后流清稀脓液,形成窦道,经久不愈并伴腰酸乏力,头昏口干,面色萎黄,畏寒肢冷,脉细无力。[曹开镛.中医男科选方用药初探.北京:中国医药科技出版社,1990:35]

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