附睾炎:急性附睾炎、慢性附睾炎及附睾软斑病

附睾炎(epididymitis)是男性生殖系统中常见的非特异性感染疾病,主要见于中青年,多伴有睾丸炎。附睾炎的感染途径主要经精路逆行感染为主,淋巴蔓延和血行感染途径比较少见。

急性附睾炎

一、病因

急性附睾炎在各年龄段人群中都可发病,以15~35岁中青年人群为主。多以泌尿系感染和前列腺炎、精囊炎的致病菌经后尿道和前列腺、精囊逆行扩散而感染附睾,淋巴蔓延和血行感染少见。开放性前列腺切除和经尿道前列腺电切后可导致菌尿经输精管逆流感染附睾,而无菌尿经输精管逆流到附睾可导致化学性附睾炎,频繁导尿及留置导尿管亦可引起附睾炎。

二、病理

急性附睾炎大多数发生于一侧附睾,早期表现为蜂窝织炎,由尾部沿附睾管向头体部蔓延,如果治疗不及时或不正确,炎症可发展形成脓肿,导致附睾睾丸组织严重受损。肉眼可见附睾肿胀,表面有充血的血管网,化脓者附睾表面可见脓液漏出或透过表面可见脓性病灶。组织病理学可见附睾水肿,血管充血扩张,炎性细胞渗出,在附睾管腔内可见大量白细胞、巨噬细胞。感染后期炎症可完全消失,但附睾管周围有瘢痕形成导致附睾管腔阻塞,如是双侧附睾炎可能造成不育。

三、临床表现

急性附睾炎起病急,患者可伴有寒战、高热等全身症状,阴囊可有急性肿胀、皮肤发红、发热和疼痛,并且可伴有精索、下腹部和会阴部放射痛。体检可发现附睾睾丸以及精索均增大增粗,触压痛明显。附睾与睾丸分界在早期可清楚,后期因肿大则分界不清,若有脓肿形成可触及波动感,破溃可形成窦道。可伴有膀胱刺激征、脓尿和血尿。实验室检查可见血白细胞及中性粒细胞计数升高,有核左移现象。

四、诊断与鉴别诊断

本病根据病史及典型临床表现诊断不难,但应注意与阴囊内其他疾病相鉴别。

急性睾丸炎起病急,可有阴囊肿大疼痛,但触诊无附睾肿大,阴囊B超可将附睾与睾丸肿胀及炎症范围显示出来,超声检查为睾丸体积增大,内部回声不均匀,边界清楚,无包膜,彩色多普勒显示增大的睾丸内血流丰富,血管增粗,血流速度快,有助于鉴别诊断。

睾丸扭转多发生于青少年,起病突然,多在剧烈运动之后出现,阴囊疼痛明显,多普勒超声或钼靶X线睾丸摄片如发现血流减少、缺血有助于鉴别。

附睾结核多有其他部位器官结核病史,起病和进程缓慢,体检可触及输精管呈串珠样改变,尿检为酸性尿,可查到抗酸杆菌。

睾丸肿瘤常无疼痛,睾丸肿块与正常附睾易于区别,尿常规正常,超声检查有诊断价值。

五、治疗

急性附睾炎的及时治疗可以达到这样的目的:清除致病菌,改善症状和体征,预防炎症扩散以及转为慢性附睾炎,减少不育或慢性疼痛等并发症。

1. 一般治疗:卧床休息,暂停性生活,避免剧烈体力活动,抬高阴囊以减轻疼痛,若阴囊疼痛剧烈可使用止痛剂,也可以冷敷后期热敷,可用利多卡因10~20ml局部精索封闭,亦可用吲哚美辛栓剂等对症处理。如为长期留置尿管而引起睾丸炎者,应尽早拔除尿管,若必须保留尿管也应该更换尽可能细的尿管,并及时清除尿道分泌物,有利于炎症的吸收。

2. 药物治疗:在病原菌培养结果出来之前可以暂时选用广谱抗生素,然后根据培养及药敏实验选用敏感抗生素静脉滴注1~2周后,口服抗菌药2~4周,预防转为慢性炎症。

3. 外科治疗:大部分急性附睾炎患者经药物治疗后可以痊愈而不需要手术治疗。若抗生素治疗无效,怀疑有附睾缺血时,应行附睾切开减压,纵行或横行多处切开附睾脏层鞘膜,但要避免损伤附睾管。若能同时切开邻近的精索外筋膜,更有利于改善附睾的血液循环。一旦脓肿形成应及时行切开引流术,如反复发作转为慢性附睾炎可行附睾切除,若发展为睾丸梗死可行附睾睾丸切除。多数患者经及时有效的治疗,治疗效果良好,一般1~2周症状消失,但需4~6周附睾的大小、硬度才逐渐恢复正常。

慢性附睾炎

本病多由急性附睾炎治疗不彻底而形成,部分患者可无明确的急性期,可伴有慢性前列腺炎。

一、病理

慢性附睾炎附睾质较硬,由慢性炎症刺激导致纤维组织增生,使附睾增厚并呈结节状,显微镜下可见明显纤维组织增生,伴有淋巴细胞和浆细胞浸润,附睾管可有阻塞。

二、临床表现

患者可有急性发病史也可无急性病史。表现为阴囊轻度不适,休息后可好转,阴囊内可触及附睾局限性增厚肿大,精索、输精管可增粗,与睾丸分界清楚,压痛轻或无压痛。若合并慢性前列腺炎,肛诊可发现前列腺质地较硬。

三、诊断与鉴别诊断

本病根据患者有急性附睾炎病史、临床表现可初步得到诊断,但是最后诊断有赖于病理检查。主要与附睾结核相鉴别,后者常有其他部位器官结核病史,起病和进程缓慢,体检可触及输精管呈串珠样改变,质硬、表面不平、无压痛。尿为酸性尿,可查到抗酸杆菌。

四、治疗

慢性附睾炎常伴有慢性前列腺炎表现,抬高阴囊,局部热敷、热水坐浴及理疗等可缓解症状。若反复发作、局部疼痛剧烈,严重影响正常生活和工作且已有生育者可考虑行附睾切除。

附睾软斑病

附睾软斑病比较罕见,常并发其他器官受累,是一种非特异性肉芽肿性疾病,多发生于40~70岁中老年男性。具体病因目前还不清楚,大肠埃希菌感染可能是其病因之一,80%左右患者尿和前列腺液培养可以发现大肠埃希菌生长,而大约40%左右患者伴有免疫缺陷性疾病。临床表现以睾丸、附睾进行性增大、疼痛和肿胀为主。体检可触及结节。术前与睾丸肿瘤难以区别,只有通过病检才能确诊。显微镜下见大量泡沫状嗜酸性组织细胞、淋巴细胞、浆细胞以及成纤维细胞等肉芽肿性病理改变,组织细胞内外可见软斑小体。软斑小体是本病与其他肉芽肿性质疾病鉴别诊断的依据,其主要是巨噬细胞吞噬的革兰阴性杆菌经溶酶体包裹后磷酸钙和含铁血黄素沉着而形成。本病常需手术治疗,因其难与附睾肿瘤相鉴别。而药物治疗是针对慢性细菌感染,有报道表明在术前及术后使用抗生素和其他药物如维生素C及氨基甲酰甲基胆碱能刺激组织细胞的杀菌能力。

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