睾丸炎:急性非特异性、慢性、病毒性、肉芽肿性睾丸炎

睾丸炎通常由细菌和病毒引起,临床上可分为急性睾丸炎和慢性睾丸炎。睾丸本身很少发生细菌性感染,由于睾丸有丰富的血液和淋巴液供应,对细菌感染的抵抗力较强。细菌性睾丸炎大多数是由于邻近的附睾发炎引起,所以又称为附睾-睾丸炎。病毒性睾丸炎主要是由腮腺病毒引起的一种流行性腮腺炎的继发性男性生殖器疾病,多发于青春期。

急性非特异性睾丸炎

急性非特异性睾丸炎(acute non-specific orchitis)常为血源性感染或经淋巴途经感染而成,常发生在尿道炎、膀胱炎、前列腺摘除术后及长期留置尿管,也可继发于全身其他部位的感染。常见的致病菌是葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等。

一、感染途径

  1. 血行感染:体内的某一感染病灶通过血流传至睾丸,但睾丸的血运丰富,抵抗力较强,血行感染较少见。
  2. 直接感染:后尿道感染经输精管和附睾传入。
  3. 淋巴感染:下尿路及外生殖器的炎症可通过淋巴管导致睾丸感染。

二、病理

细菌感染时,睾丸明显充血肿大,张力增高,阴囊壁红肿,鞘膜脏层亦充血红肿,其腔内渗出增多。睾丸实质肿胀更明显,切面可有局灶性坏死,白细胞浸润,生精小管上皮因缺血而损害。如病情加重,许多化脓病灶互相融合,形成睾丸脓肿。

三、临床表现

急性发作,多为单侧,发病急,多有寒战、高热,体温可高达40℃。患侧睾丸肿痛并向同侧腹股沟、下腹部放射,并可出现全身不适、胃肠道症状,如恶心、呕吐,重者还有腹痛。如同时有附睾炎者,则二者界线不清,附睾变硬,输精管增粗。形成睾丸脓肿时,叩诊有波动感,全身症状进一步加重。查体可见一侧或双侧睾丸肿大,明显压痛,与附睾界限不清,有时继发急性睾丸鞘膜积液。血常规白细胞增高,尿常规可正常或偶有蛋白,或镜下血尿,亦可有脓细胞。

四、诊断

根据临床表现及体征,化验检查即可明确诊断。但有时需与下列疾病相鉴别。

  1. 急性附睾炎:急性附睾炎的主要病理变化在附睾,常在附睾尾部发生,继之发展蔓延至整个附睾及睾丸,局部症状明显,全身症状较轻,常有排尿异常症状,尿常规异常,前列腺液培养可有细菌生长。炎症如未控制累及睾丸时,形成急性附睾睾丸炎。
  2. 腹股沟斜疝嵌顿:有阵发性腹痛,恶心、呕吐,局部肿块张力增高,压痛明显,而睾丸无肿胀压痛。
  3. 精索扭转:多有剧烈活动史,患侧精索及睾丸疼痛剧烈,可出现休克,睾丸位置可因提睾肌痉挛及精索缩短而上移。附睾移位于睾丸前侧面或上方,托起阴囊后疼痛并不减轻反而加重。

五、治疗

  1. 一般对症治疗:早期卧床休息,避免体力活动,禁止性生活。患侧阴囊抬高并可以进行局部热敷。阴囊皮肤红肿者用50%硫酸镁溶液温湿敷。如为长期留置导尿管而引起睾丸炎者,应尽早拔除导尿管。行前列腺摘除术时结扎双侧输精管可预防睾丸炎的发生。对于睾丸疼痛明显的患者可以服用止痛药,必要时进行患侧精索封闭,具有止痛、消肿、促进局部血液循环的作用。
  2. 抗菌药物与激素类药物:对于细菌性睾丸炎患者全身使用抗生素治疗具有明显的效果,对于其他种类的睾丸炎的治疗效果要差一些,但也可以预防继发性感染。最好选择静脉给药途行,常用的药物有头孢菌素类,如头孢呋辛、头孢曲松以及喹诺酮类药物,也可应用广谱青霉素,抗菌药物至少应用1~2周。
  3. 在疾病的早期,由于产生睾丸炎症临床症状的主要原因可能与睾丸的自身免疫损伤有关,因此建议在有效控制感染,使用静脉途径给予抗生素的情况下,同时小量、短期配合应用糖皮质激素,具有良好的止痛作用,并可能有效地控制睾丸的自身免疫性损伤,在很大程度上避免了治疗1~2个月之后可能出现的不同程度的睾丸损伤,保护睾丸的生精功能。
  4. 手术治疗:当睾丸形成脓肿时,需要切开引流或清除病灶;睾丸萎缩破坏严重者,可以进行睾丸切除手术。

经过及时有效的治疗,绝大多数急性睾丸炎患者可以得到迅速控制和治愈,损伤可以通过肉芽组织和纤维化修复;另外一些感染可能以长期的活动性进程和慢性睾丸附睾炎的形式持续存在;少数患者可以发生睾丸萎缩,个别转变成慢性睾丸炎。

慢性睾丸炎

  1. 病因:慢性睾丸炎(chronic orchitis)多由非特异性急性睾丸炎治疗不彻底所致。也可因霉菌、螺旋体、寄生虫感染造成,例如睾丸梅毒。既往有睾丸外伤者,可发生肉芽肿性睾丸炎。睾丸局部或全身放射性核素磷照射,也可发生睾丸炎症,破坏睾丸组织。
  2. 病理:病理观察可以看到睾丸肿大或硬化萎缩,生精小管的基底膜呈玻璃样变及退行性变,生精上皮细胞消失。生精小管周围可能有硬化,间质细胞如成纤维细胞,也可形成小的增生灶。
  3. 临床表现:睾丸呈慢性肿大,质硬而表面光滑,有轻触痛,失去正常的敏感度。有的睾丸逐渐萎缩,严重者几乎找不到睾丸,附睾相对增大,多数病例炎症由附睾蔓延至睾丸,二者界限不清。双侧慢性睾丸炎者常可造成不育。
  4. 诊断:急性睾丸炎病史,体检患侧睾丸肿大或萎缩可做出诊断。如睾丸质硬时应与睾丸肿瘤鉴别,后者无急性炎症病史,起病较缓慢,症状不明显,检查睾丸质地坚硬,有沉重感。B超发现睾丸有实质性包块,hCG、甲胎蛋白(AFP)等瘤标呈阳性反应,睾丸活检可确定诊断。
  5. 治疗:针对睾丸炎的病因进行治疗。非特异性慢性睾丸炎,主要是对症治疗,如局部理疗、热敷、精索封闭等,有促进慢性炎症吸收的作用。尚可口服抗菌药物治疗。脓肿形成者可切开引流清除病灶。睾丸萎缩或质地变硬,可作睾丸切除,并送病理学检查。

病毒性睾丸炎

病毒性睾丸炎(viral orchitis)是流行性腮腺炎继发的一种男性生殖器疾病,多发于青春期。能引起睾丸的软化和萎缩,如累及双侧可致男性不育。

一、病因

本病多由腮腺炎病毒引起,呼吸道传染,经血液传播,在引起腮腺炎后,因腮腺与睾丸的基膜相似而继发睾丸自身免疫反应所致。其结果造成生精小管透明变性,严重者睾丸萎缩、曲精小管硬化淀粉样变进而继发不育。

二、病理

病毒性睾丸炎多为单侧睾丸受累,双侧同时受累不足1/3。肉眼可见睾丸高度肿大并呈蓝色。镜检可见睾丸生精小管有大量分叶核粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润,生精小管有不同程度变性、萎缩。在睾丸炎治愈后,睾丸变小,质软,生精小管严重萎缩,丧失产生精子的能力,但睾丸的间质细胞保存完好,故患者可出现不育,但不影响第二性征发育,也不影响性功能。在急性炎症期,附睾可同时受累。

三、临床表现

临床表现主要在病毒性腮腺炎发病后4~7天出现,少数患者可不伴有腮腺炎症状。随着腮腺肿胀消退而睾丸逐渐肿大疼痛,但不化脓,可再次出现高热、寒战、恶心、呕吐等先兆。1周后诸症逐渐消退。重者可导致睾丸萎缩而遗留不育症,个别有继发阴茎异常勃起。

查体:阴囊皮肤红肿,睾丸肿胀、触痛。可伴有鞘膜积液。若伴有附睾及精囊炎者,附睾肿大与睾丸界限不清,精索增粗变硬。

实验室检查:血常规检查白细胞计数正常或稍低,淋巴细胞增多。若伴有前列腺炎,尿常规可见白细胞及脓细胞。早期患者血及尿淀粉酶轻度至中度升高。流行性腮腺炎对肾功能有一定损害,尿液中可查到病毒。

四、诊断

根据继发于流行性腮腺炎之后的病史特点和局限性睾丸红肿疼痛而不化脓的临床表现,一般可以作出诊断。偶有未经腮腺炎病程而先出现或只有睾丸炎表现者,须与细菌感染性睾丸炎的初期类型相鉴别,前者血细胞分析检查白细胞总数和中性粒细胞百分率均不高,淋巴细胞相对增多,后者则相反。

五、治疗

急性期治疗多采用对症处理,止痛消肿,消炎抗病毒等措施,必要时可用糖皮质激素。腮腺炎性睾丸炎应用抗生素是无效的,但可预防继发细菌感染。儿童接种腮腺炎减毒活疫苗,成人应用雌激素或糖皮质激素或丙种球蛋白对腮腺炎性睾丸炎的预防可能有帮助。

肉芽肿性睾丸炎

肉芽肿性睾丸炎(granulomatous orchitis)是一种非特异性炎症,也可称为睾丸炎性肉芽肿(orchitis granuloma)。可由感染、外伤、自身免疫等原因引起。临床少见,多发生于中老年人。

  1. 病因:病因尚未阐明,患者常有睾丸损伤史,故可能和生殖细胞损伤后产生或释放某种物质引起肉芽肿有关。
  2. 病理:病变特点为生精小管的肉芽肿性改变,主要由上皮样细胞和淋巴细胞、浆细胞、粒细胞等炎性细胞浸润及纤维组织增生,致使睾丸组织发生纤维化形成肉芽肿性结节。结节中央可见退化的精子,周围纤维组织增生。生精小管的基底膜纤维性增厚,间质内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维组织增生。附睾可有不同程度的慢性炎症及增生表现,并可有肉芽肿性病变,少数合并精子肉芽肿。
  3. 临床表现:本病多见于40岁以上,起病可急可缓,睾丸增大,呈明显的炎性肿痛,亦可进展缓慢,似睾丸肿瘤,可无疼痛及牵引重坠感。查体睾丸可轻度增大至明显增大,鞘膜弥漫性增生或灶状增生,鞘膜腔可有渗液,睾丸质地硬如橡皮,部分病例可触及结节感。
  4. 诊断与鉴别诊断:肉芽肿性睾丸炎临床上少见,与睾丸肿瘤极相似,术前不易确诊。但睾丸肿瘤质地更硬,多呈结节状,无触疼,体积明显增大时阴囊皮肤可见到怒张静脉。确诊主要依赖病理检查。此外,该病还应注意与睾丸结核、精子肉芽肿等鉴别。
  5. 治疗:大部分病例需作睾丸切除术以减轻症状,或可借此免除对侧睾丸的免疫反应。睾丸切除后预后良好,少数病例可自然消退。

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