附睾结核

附睾结核(tuberculosis of epididymis)是全身结核的一部分,多由结核分枝杆菌侵入附睾而发生。多见于20~40岁之间的青壮年。在男性生殖系统结核中附睾结核发生率排在前列腺结核和精囊结核之后,位于第三位。早期约有70%左右为单侧附睾病变,病程达1年以上者约75%为双侧病变,可导致继发不育。

病因

附睾结核的致病菌为结核分枝杆菌,在男性解剖结构上泌尿系统与生殖系统拥有共同的开口并且相通,可见男性生殖系统结核多数由泌尿系统结核直接蔓延而致的,也可由身体其他部位结核病灶(主要是肺结核)血行播散而引起。有报告提示膀胱肿瘤行卡介苗灌注治疗后也能诱发附睾结核。

病理

附睾结核多为泌尿系统结核蔓延所致,病变多位于附睾尾部,随着病程的发展进一步累及附睾头体部及睾丸。附睾结核病理改变主要是结核肉芽肿、干酪样变、纤维化以及空洞形成。早期病理改变可见附睾小管内含有脱落的上皮细胞、白细胞及大量的结核分枝杆菌,而后出现小管坏死,形成肉芽肿、干酪样变以及纤维化。经血行播散时,病变先在附睾间质内,可见多个粟粒样微小肉芽肿,之后侵犯附睾管。病变可以蔓延到附睾外与阴囊粘连,破溃后形成窦道,经久不愈。

临床表现

附睾结核一般发展缓慢,主要表现为附睾逐渐肿大而形成坚硬的肿块,多数不痛或仅有轻微隐痛,常在无意中发现。附睾肿块可与阴囊粘连并发生干酪样变而形成寒性脓肿,若脓肿继发感染可出现局部红肿热痛,脓肿破溃流出脓液及干酪样坏死物后形成窦道,经久不愈。少数患者可急性起病,高热、疼痛、阴囊迅速肿大,类似于急性附睾炎,炎症消失后可留下硬结、阴囊粘连以及窦道形成。附睾结核压痛常不明显,严重者附睾睾丸分界不清,输精管增粗变硬,呈串珠样改变。双侧附睾结核可导致不育。

诊断

对于附睾结核的诊断一般不困难,若有典型的附睾硬块、皮肤粘连、窦道以及输精管串珠样改变可得出初步诊断,确诊需要做病理活检或结核菌培养。而B超是附睾结核的首选无创检查方法,超声图像主要表现为附睾增大,附睾部位可见低回声结节,内部回声不均匀,形态不规则,边界不清,若附睾结节内散在小钙化斑伴声影时,超声像图有一定的特征性。多次24小时尿液沉淀涂片可查到抗酸杆菌,PCR检测结核分枝杆菌的敏感性高,特异性好。血常规检查可见白细胞计数在正常范围,淋巴细胞增高,血沉加快。

鉴别诊断

附睾结核常常需要与急慢性附睾炎、淋菌性附睾炎、阴囊内丝虫病以及附睾肿瘤相鉴别。

  1. 急性附睾炎临床症状出现和消退时间均要早于B超所见,结合临床可与附睾结核相鉴别。
  2. 慢性附睾炎疼痛较附睾结核明显,而肿块较小,硬度也不如附睾结核,很少形成局限性硬结,不形成窦道,也不与皮肤粘连以及无输精管串珠样改变,病灶内很少有钙化斑及声影回声,抗生素治疗有效。
  3. 淋菌性附睾炎有淋病奈瑟菌感染病史,起病急,局部红肿热痛,有尿道脓性分泌物,分泌物可以找到淋病奈瑟菌。
  4. 阴囊内丝虫病患者附睾与输精管因为丝虫的侵犯也可形成结节,但是伴有阴囊橡皮样改变,血中可以查到微丝蚴。
  5. 附睾肿瘤的肿块一般生长缓慢,体积较大,多无触痛,抗生素、抗结核治疗都无效,可行CT检查相鉴别。

治疗

附睾结核多伴有泌尿系结核或其他器官部位的结核,不应仅满足于附睾结核的诊治,应该查找原发病变并给予治疗。

一、支持治疗

应注意休息,加强营养,摄入丰富维生素,避免劳累。

二、抗结核药物治疗

大多数患者由于依从性差、任意更换或增减药物剂量、疗程不足以及耐药结核菌株出现等原因,导致结核病灶控制不佳。为了防止复发以及耐药,应采取早期、规律、全程、足量以及联合用药的治疗原则。目前异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素以及乙胺丁醇是抗结核治疗的一线药物。

异烟肼:异烟肼能抑制结核分枝杆菌的DNA合成,对巨噬细胞内外以及空洞干酪液化部分的结核分枝杆菌均具有杀菌作用,能杀灭生长旺盛的A菌群。口服吸收迅速,血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20~100倍,异烟肼分子较小,在体内分布广泛,组织内的浓度与血浆中的浓度一致。异烟肼在肝内代谢,经乙酰化而灭活,乙酰化的速度决定于遗传因素。重要的不良反应为周围神经炎,与药物使用剂量有关,若发生可服用维生素B6。偶有肝功能损害,需定期查肝功能,若血清转氨酶超过正常的5倍,应停药,停药后肝功能可恢复。

利福平:利福平能抑制结核分枝杆菌的mRNA合成,对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用,特别是处于半静止状态的生长缓慢的C菌群有独特的杀灭作用。联合异烟肼可显著缩短疗程,口服吸收良好,药物集中在肝脏,主要经胆汁排泄。利福平及其代谢物为橘红色,服后大小便、眼泪等为橘红色,可出现皮肤过敏反应,以面部常见,如长期持续发作可行脱敏治疗。

吡嗪酰胺:吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用,主要通过吡嗪酸来发挥作用,对位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中的B菌群有强效杀灭作用。在6个月标准短程化疗中,吡嗪酰胺与异烟肼和利福平联合用药是三个不可或缺的重要药物。吡嗪酰胺自尿中排出,半衰期为9小时。常见的不良反应为高尿酸血症、关节痛和肝功能损害。

链霉素:链霉素能抑制结核分枝杆菌的蛋白合成,对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀灭作用。主要采用肌肉内注射,不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性,应严格控制使用剂量。儿童、老人、妊娠妇女以及听力障碍和肾功能不良者要慎用或不用。

乙胺丁醇:乙胺丁醇能抑制结核分枝杆菌的RNA合成,起一种抑菌作用,可阻止异烟肼耐药菌株的出现。乙胺丁醇口服吸收良好,体内分布广泛,80%经尿排出,肾功能正常时无蓄积作用。主要不良反应为视神经炎,治疗过程中应注意视力的变化。

三、手术治疗

附睾结核早期病变采用结核药物治疗大多数可以治愈,病变较重或有寒性脓肿或窦道形成时,应行附睾切除术。抗结核药物敏感的患者,在给予有效的抗结核药物治疗后手术也可起到根治性作用。术前至少需要抗结核治疗2周,术中需要保护睾丸的血液供应,术中止血要彻底,尽可能不留置引流管,必要时可局部使用链霉素1.0g,以减少结核分枝杆菌污染切口,术后可根据病情使用抗结核药物半年至1年。若睾丸有病变且靠近附睾,可行附睾睾丸切除术;若没有生育要求者,可行对侧输精管结扎术以防止结合交叉感染。

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