附睾梗阻

附睾梗阻(epididymal obstruction)是引起梗阻性无精子症的常见的病因之一。

分类

根据病因,附睾梗阻可分为炎症性、先天性、输精管结扎后和创伤性四大类。

炎症性梗阻:继发于感染引起的附睾梗阻其确切发生率较难确定,由于双侧附睾累及者比较少见,而一侧附睾发生感染时另一侧附睾功能良好,精子数量足够而掩盖了病变侧的梗阻。炎症性梗阻主要见于淋病奈瑟菌性附睾炎和结核性附睾炎。淋病奈瑟菌常影响附睾远端,近段和中段附睾阻塞;结核分枝杆菌常累及附睾尾部,却可蔓延到整个附睾。

先天性梗阻:先天性附睾畸形中最严重的是附睾体和附睾尾的缺失,可能同时伴有输精管、精囊和射精管的缺失。可以手术纠正的先天性畸形需存在通畅的输精管道,管内有精子,并且至少有部分附睾。

输精管结扎后附睾梗阻:输精管结扎后,精子不断产生而导致附睾和近端输精管内的高压,使得壁薄而扩张的附睾管破裂,输精管结扎10年以上者中附睾梗阻最为常见。

创伤性梗阻:最常见的原因多为经阴囊的手术操作而损伤到附睾,如睾丸活检、鞘膜积液切除术或精液囊肿切除术,附睾的钝性或贯通伤引起的附睾梗阻比较罕见,如双侧附睾均受累可导致无精症。

附睾头有无精子存在,附睾的梗阻可以分为以下两种类型:

附睾头有精子存在:此类患者的附睾头可见微小病变,附睾外形无明显改变。部分患者在附睾头可见直径达到2~3mm的微小囊肿,而有些患者则整个附睾头都被小囊肿替代,附睾头却无增大或变形。透过附睾膜可见其下扩张的附睾管中充满黄色液体,尾部附睾管却塌陷。

附睾头无精子存在:此类主要是由于附睾与睾丸连接部分由缺陷造成的,可以是附睾头部的附睾管梗阻,也可以是睾丸输出管自身梗阻引起输出管囊肿形成。有些小囊肿或附睾头部管道的梗阻只有在行全组织切片时才能被发现。

治疗

单纯性附睾管梗阻而输精管远睾端通畅的患者可以采取显微镜下输精管附睾管吻合术。输精管附睾管吻合术包括端-端吻合术(Silber法)和端-侧吻合术(Wagenknecht法)。Silber端-端吻合术是指剪开附睾被膜、暴露附睾管后,离断附睾管,在断端吸取附睾液找到精子后与输精管行端-端吻合。Wagenknecht端-侧吻合术暴露游离附睾管与Silber法一样,却不离断附睾管而是纵行切开附睾管,附睾液找到精子后输精管黏膜与附睾管全层缝合,输精管浆肌层与附睾被膜缝合。

临床上Silber法已很少使用,因为附睾管为高度迂曲管道,离断后不易判断远睾端和近睾端,手术方法复杂且手术耗时。而Wagenknecht法简单,手术效果可靠,复通时间早,手术时间短。输精管附睾管吻合术的关键在于吻合,而良好的血供和保证吻合口无张力又是吻合成功的重要条件。游离输精管时应该注意保留其血供,避免损伤输精管动脉。而离断输精管时需将输精管动脉与之分开,不必离断动脉以保证附睾的血供。吻合结束后必须将睾丸准确固定在适当位置,以减轻吻合口的张力。

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