输精管附睾吻合术

1978年Silber首次报道了应用显微外科技术行输精管附睾端-端吻合术,将输精管黏膜与附睾管吻合,输精管浆肌层与附睾被膜吻合的两层吻合方法,大大提高了输精管与附睾吻合后的再通率,术后精子检测阳性率及患者妻子怀孕率均明显上升。随后该项技术在阻塞性无精子症治疗中得以广泛应用并不断完善成熟,近期报道术后精子检测阳性率升高到79%~87%,妊娠率达38%~43%。1980年Wagenknecht首次报道了显微外科输精管附睾端-侧吻合术,近期报道术后通畅率是50%~85%。1998年Berger对该手术进行了创新,采用三针法套入式输精管附睾端-侧吻合,术后精子检测阳性率高达92%。随后2000年Marmar对三针套入法进行了改良,采用了操作更为简化的二针法横切套入式输精管附睾端-侧吻合术,应用此种改良方法,术后3个月做精液检查,通畅率达77.7%~85%。2003年Chan又将横切套入法改良为纵切套入法,使吻合通道更为宽敞。

输精管附睾端-端吻合术(Silber法)

手术步骤:

  1. 阴囊前正中线切口,先做一侧手术,将睾丸及附睾挤出切口外,切开睾丸鞘膜,观察并轻轻触诊输精管和附睾,如有先天性异常,有可能不能行吻合术。附睾管扩张时在输精管迂曲开始的部位切断;附睾正常时在靠近附睾处横断输精管。向输精管远端管腔内注入生理盐水5ml,如注水顺利且注水时患者有尿意,则表示远侧输精管无梗阻。
  2. 在放大15~25倍的手术显微镜下,切开附睾被膜,在显微镜下小心分离附睾管,从横断处向附睾端注入美蓝,蓝色到达部位即梗阻所在部位。一般来说在阻塞远端的附睾管变细,近端的附睾管膨胀,内有精液淤滞。如蓝色可达到附睾头,说明附睾管是通畅的,可能是附睾管黏连分解后,管腔压迫解除所致,此时不需行吻合术。
  3. 于梗阻的近端切断附睾管,收集附睾管断面流出的精液在显微镜下检查,如未发现精子,再取较高位附睾切断,直至发现精子。
  4. 用9-0无损伤尼龙线将输精管后壁肌层与附睾被膜间断缝合3~4针,然后以10-0尼龙线将附睾管与输精管黏膜后壁缝合3~4针。
  5. 用10-0尼龙线小心将附睾管与输精管的黏膜前壁缝合3~4针,最后以9-0无损伤尼龙线缝合输精管前壁肌层与附睾被膜前壁3~4针。
  6. 如果输精管管腔较宽,而与附睾管腔不匹配,则可先将两根附睾管做裤形吻合,然后再与输精管吻合。
  7. 创面置橡皮片引流,缝合阴囊皮肤。
  8. 同法行另一侧输精管附睾吻合术。

输精管附睾端-侧吻合术(Wagenknecht法)

手术步骤:

  1. 手术切口选择,输精管、附睾的显露均同Silber法。
  2. 在显微镜下如果可见到小管扩张,环形切开覆盖附睾的被膜,直径大约5mm,如果未发现扩张的小管,首先应切开附睾尾部的被膜。在游离和纵向切开一单个小管襻后,挤出的液体中检查有无精子,如果未发现完好的精子,照此过程逐步朝附睾头端重复切开,直至发现正常的精子。
  3. 将输精管于近附睾处横断,先用9-0无损伤尼龙线将输精管后壁肌层与附睾被膜吻合,然后将附睾管与输精管黏膜吻合,最后将输精管前壁肌层与附睾管被膜吻合。

三针法套入式输精管附睾端-侧吻合术

  1. 手术切口选择,输精管、附睾的显露和附睾被膜的切开同Wagenknecht法。
  2. 用9-0无损伤尼龙线将输精管后壁肌层与附睾被膜吻合。
  3. 用10-0尼龙线以三角构型缝入附睾管,暂不要将针拔出,因为10-0缝线比缝针直径更小,将针拔出后针孔漏液将使附睾管塌陷,导致随后缝针及开孔困难,在三角区内切开附睾管。
  4. 检查流出液中有无精子(同Wagenknecht法)。
  5. 拔出三针,从内膜面向输精管横断面穿出,六点位置分别为1、3、5、7、9、11点处,穿出点不超过输精管肌层内1/3厚度。将缝线收紧,使附睾管内陷或套叠入输精管腔,然后将输精管前壁肌层与附睾管被膜吻合。

二针法横切套入式输精管附睾端-侧吻合术

与三针法的不同点在于,以两针按垂直方向缝入附睾管且针不拔出,在两针间横行切开附睾管,深至管径的一半,证实精子存在后缝针从内膜面向输精管横断面穿出,将缝线收紧,使附睾管内陷或套叠入输精管腔。二针法比三针法操作更简单而手术效果相似,吻合口越临近附睾管上端,三针法将越困难。

二针法纵切套入式输精管附睾端-侧吻合术

与二针法横切套入式的区别是两针纵向缝入附睾管,在两针间作一纵向切口,然后套叠入输精管腔。纵向切口的优点是附睾管开口可以更长,吻合口更为通畅,而前者开口受到附睾管直径的限制,横向开口若超过一半,则后壁薄弱,导致漏液,缝合不安全。有研究证实横切套入法和纵切套入法术后有相似的机械再通率,而功能再通率纵切法明显优于前者,可能是因为横切套入法吻合口不是足够宽,黏稠的附睾液不能通过。

手术要点和注意事项

切开附睾时应尽可能靠近附睾尾部,因为行输精管附睾吻合术时,应尽可能保存附睾的功能,使附睾管有足够的长度促进精子成熟。据统计,吻合位置越低,术后怀孕率越高。

缝合时要耐心、轻柔,防止撕裂;黏膜对合要十分整齐。

术后处理

  1. 酌情使用广谱抗生素,使用阴囊托7~14d。
  2. 口服己烯雌酚3mg,每晚1次,以抑制性冲动。
  3. 术后24h拔除切口引流物,卧床休息2~4d。
  4. 术后4周内避免性生活、体力劳动或剧烈运动。
  5. 梗阻性无精子症手术治疗成功的标志为术后精液中出现精子。术后6周和12周开始做精液常规检查,然后每3周1次直至第一个精子被发现,这种情况可能持续9~18个月。
  6. 定期随访,了解术后生育情况。

并发症及处理

  1. 术后再狭窄:Peter对107例输精管附睾吻合术患者分析发现,端-侧吻合术后1年再狭窄发生率为40%,而端-端吻合术后1年再狭窄率仅为10%。建议在术后精液检查中发现精子后,收集精液冷冻保存,如果患者妻子未能受精则可做人工授精。
  2. 术后感染和血肿:部分是由于长时间暴露所致。
  3. 精子肉芽肿:数周或数月后可出现,很少引起疼痛,但可干扰输精管的通畅性。
  4. 睾丸萎缩:少见,多由于术中意外损伤睾丸动脉所致。
  5. 阴囊疼痛:少数情况下有,原因不明。

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