隐睾症的诊断及治疗

隐睾症是睾丸下降不正常的总称。睾丸胎儿期由腹膜后下降入阴囊,若在下降过程中停留在任何不正常的部位,如腰部、腹部、腹股沟管内环、腹股沟管或外环附近则统称为隐睾症,或称睾丸未降。睾丸正常下降后腹膜鞘状突近端闭锁,远端开放,形成睾丸鞘膜,故睾丸下降不全者多伴有先天性腹股沟疝。隐睾本身症状并不明显,但其并发症却十分严重,如不及时治疗,预后多不良。

中医称单侧隐睾为“独肾”,双侧隐睾则没有类似的名称,有的中医文献将此病归于“天宦”的范畴,论述不多。

临床诊断

辨病诊断

症状与体征:满1周岁及1周岁以上小儿正常状态下直立位,单侧或双侧阴囊内未触及睾丸,或者睾丸停留于腹股沟、阴囊根部。一般情况下,患者的阴囊均发育较差,远远小于正常人的阴囊。有部分隐睾患者会发生腹股沟斜疝。主要是因睾丸下降不全导致腹膜鞘突不能闭合所造成。隐睾的周围温度比阴囊内高1.5℃~2.0℃,这使得睾丸生精上皮细胞萎缩,阻碍精子的发育,造成一部分成年隐睾患者以不育症前来就诊。

  1. 精索扭转:可能是提睾肌收缩过强,致睾丸发育不良,睾丸移动度过大引起。据统计,有精索扭转的病人中约50%患隐睾症。
  2. 睾丸创伤:位于腹股沟处的睾丸,因其位置表浅,且腹股沟后壁比阴囊坚硬且无弹性,缺乏缓冲性,故易受创伤。
  3. 恶性变:隐睾发生恶变的机会多于正常位置的睾丸,大约多20~50倍。另外,单侧隐睾病人的另一侧睾丸肿瘤的发生率也高于正常人。
  4. 精神创伤:阴囊内无睾丸可引起患者精神上的创伤,并有自卑感。

现代仪器诊断

  1. 实验室检查:血浆睾酮和尿17-酮类固醇正常或降低。
  2. 影像学检查:B超及CT检查可确定睾丸的位置,但其可信度为80%左右,故有少部分隐睾患者做B超和CT不能确定睾丸的位置,做MRI也不能提高隐睾的发现率。
  3. HCG试验:外源性HCG可引起一部分隐睾患者的睾酮升高数倍,这是鉴别睾丸是否存在的重要依据。

辨证诊断

临床以肾精亏虚型最为常见。

  1. 临床表现:单侧或双侧阴囊较小,阴囊内触之无睾丸,常在腹股沟处触及隐睾,或伴有不同程度的发育迟缓,智力、动作迟钝,发脱齿摇,耳鸣耳聋,健忘恍惚,腰膝酸软。舌淡,苔白,脉沉。
  2. 辨证要点:单侧或双侧阴囊较小,阴囊内触之无睾丸,常伴有不同程度的发育迟缓,头晕耳鸣,腰膝酸软。舌淡,苔白,脉沉无力。

鉴别诊断

睾丸回缩:本病由于提睾肌反射或寒冷刺激,睾丸可回缩至腹股沟,阴囊内扪不到睾丸,待腹部温暖,或局部热熨,睾丸可复出。隐睾则不受温度变化的影响。

无睾丸:本病表现为阴囊发育不良,空虚无睾丸,无生殖能力,第二性征差,呈宦官型发育,如皮下脂肪丰满,皮肤细,语调高,胡须、阴毛稀少,喉结不明显。行腹部B型超声及手术探查均未发现睾丸。多见于遗传性疾病,染色体异常所致。

腹股沟淋巴结:腹股沟淋巴结常与位于腹股沟部的隐睾相似,但淋巴结为豆形,质地较硬,大小不一,且数目较多,不活动,阴囊内有睾丸存在。

男性假两性畸形:男性假两性畸形常合并有隐睾,此外,生殖器官有严重畸形,如尿道下裂,阴囊分裂,似女性外阴,但性染色体检查为XY,B超及手术探查可发现睾丸。

肾上腺性征异常症:肾上腺性征异常症属假两性畸形,其染色体型为46XX,但由于肾上腺皮质网状带内分泌异常,导致产生大量睾酮,使得小女孩外阴呈男性化发育,但无男性内生殖器。

治疗

提高临床疗效的思路提示

  1. 及早诊断:据目前研究资料表明,小儿睾丸1岁后再入阴囊者比较少见,故要注意检查新生儿阴囊内有无睾丸,若观察到1岁后阴囊中无睾丸,则应积极治疗。
  2. 中西医结合:在采用激素或手术治疗的同时,应据患者病情,积极应用中药辨证施治。辨证应抓住先天禀赋不足、肾精亏虚的基本病机,以补肾填精为大法选方用药。

中医治疗

内治法

  1. 肾精亏虚型
  2. 治法:补肾益精。
  3. 方药:补肾散。
  4. 熟地黄15g,山茱萸12g,枸杞子15g,怀牛膝15g,紫河车3g(另冲),人参10g,仙灵脾10g,巴戟天10g,补骨脂10g,仙茅6g,蜈蚣1条,麝香0.2g(另冲)。

外治法:耳针疗法:取双侧内分泌、睾丸穴,留针20分钟,每隔5分钟行针1次,7天为1疗程,两疗程之间休息5天。可用3个疗程。

西医治疗

一、HCG疗法

关于使用HCG的年龄、剂量,目前国内外争议较多,一般认为2~9岁时使用较好,2岁前治疗无效,10岁后垂体分泌促性腺激素开始增加,再用是无效的。以往认为HCG对双侧隐睾合适,但近来通过实践证明单侧隐睾也可以使用,其理由是单侧隐睾大部分也是由于内分泌失调所致。对于异位睾丸、游走睾丸,解剖异常所造成的隐睾以及假两性畸形隐睾者用HCG则是无效的。治疗剂量以总量1万~2万U为宜,方法为1500U,肌肉注射,隔日1次。

Canlorbe(1979)采用总量为13500U的HCG治疗130例2岁以上的隐睾患儿,结果疗效为:腹股沟管型隐睾43%,双侧50.8%,5岁以后的患儿双侧为40%,单侧为29.5%。国内用同样的剂量和方法,其疗效为:腹股沟管外型48.0%;腹股沟管内型23.7%;未触及型无效。Robinson及Engle(1954)主张短期大剂量冲击疗法,每天注射4000~6000U,共3天,有效率为20%。亦有人根据年龄和体重计算用量,观察时间为1个月,如有再回缩现象,可在3个月后做第2个疗程的重复治疗。

HCG的副作用,常见为阴茎和阴囊内容物暂时增大,阴茎经常勃起,少数可致性早熟。大剂量治疗时可出现早期骨骺闭合及曲细精管退化现象。

二、合成LH-RH鼻内喷雾法

使用LH-RH(1mg/mL)1.2mg,每天分6次喷鼻,一个疗程分为4周。共治疗48例,结果完全下降者占38%,有效者占28%,无效者占19%。

LH-RH鼻内喷雾疗法的优点是方法简便易行,不产生阴茎增长等副作用,对年幼儿较适用。在使用HL-RH治疗无效者可再用HCG仍可有效,故两种疗法可联合应用。

其他还有采用垂体前叶素及睾酮等治疗,但效果尚不肯定。

三、手术治疗

1)睾丸固定术:将睾丸固定在阴囊内,乃治疗隐睾症最主要和最有效的方法,大多数患者采用此法可获得治疗的成功。手术时机的选择十分重要,过早可能失去隐睾自行下降的机会,过晚又将影响睾丸的功能,过去主张2~5岁为宜,最迟不超过6岁。近年有学者提出宜在2岁前就手术治疗,理由是2岁后患儿的睾丸组织已经发生病理变化。手术适用于隐睾位于阴囊或腹股沟区域者。游离后将睾丸连同血管、输精管等一起拖入阴囊固定。如伴发腹股沟疝则可一并修复。1978年,Saha提出一种睾丸固定术的改良方法,将睾丸置入阴囊后,并不在睾丸组织上做缝合固定,以免损伤睾丸组织,而是做睾丸上方的精索固定,以防止睾丸回缩。

2)睾丸移植:随着显微外科手术的广泛开展,用自体睾丸移植法治疗高位隐睾可获得较好效果。医生别出心裁地将整个隐睾同其血管一齐切下,“搬家”到阴囊里,再在显微镜下手术,将睾丸血管小心地吻合在腹壁下动脉、静脉上,以保证睾丸的血液循环。适用于隐睾位置较高无法下拖或者位于腹腔内或腹膜后等部位,无法拖入阴囊。这种方法Hodges 1964年首次动物实验成功,1976年Silber和Machahon分别成功地使用于人体,目前已较为广泛地开展。

3)睾丸切除术:适用于隐睾已经萎缩而明显发育不良者。此类隐睾已丧失生精能力,无保留价值,为防止恶变,可施睾丸切除术。

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