隐睾的原因、诊断及治疗

睾丸下降不全或睾丸未降称之为隐睾。

睾丸的胚胎学

睾丸的胚胎学发生

睾丸自中肾体的前内侧发生,当胚胎5mm时开始间皮增厚,渐向体腔膨出而脱离中肾体,在男性睾丸系膜仅有一蒂附属中肾体。性腺的始基出现不久,在其外侧发生包含中肾管的纵嵴,在其上端苗勒管的始基发生,往下生长直到骨盆,横过中肾管的前面,在胚胎45mm时与尿生殖窦连接。苗勒管向骨盆下降时,在其上端的腹口亦被往下牵引,性腺也下降,同时进行分化,髓束自间皮向内生长,充满性腺,髓束内包含睾丸的生发细胞和支持细胞。

中肾管成为睾丸的导管,即是原肾和中肾的排泄管,中肾退化时一小部分小管与中肾管连接,与睾丸接近,后来在青春期与睾丸连接而成睾丸网,中肾管形成附睾、输精管、精囊和射精管。苗勒管退化,远端的一部分形成前列腺囊。

睾丸的下降

胎儿在生长的第3个月时,睾丸逐渐下降至腹股沟管的腹环处,腹膜鞘突经前下腹壁向阴囊伸长,有些在出生前或者是在出生后不久,睾丸以及睾丸的血管、淋巴管、神经和输精管一起下降到阴囊;出生时约有86%睾丸在阴囊内,几个星期内达95%~97%,剩下小部分多在0.5~2年内下降。

隐睾的发病率及病因

隐睾可分为单侧或双侧。单侧隐睾约占2/3,双侧均为隐睾占1/3,发生在右侧的约占70%,左侧约占30%。Kleinteich等(1979年)复习文献资料,在88 562例患者中观察到1岁以后的隐睾占1.82%。

隐睾的位置可位于腹内、腹股沟管、阴囊上方及滑行睾丸。睾丸位于腹内的约占8%,位于阴囊上方的约占20%,最常见的是位于腹股沟管内约占72%。滑行性睾丸是指睾丸可用力被推入阴囊上部,但如不按压又立刻回到原处。滑行性睾丸要与异位鉴别,因为滑行睾丸原组织结构与隐睾一致,故80%对内分泌治疗有效果,而睾丸异位其结构是正常的,对内分泌治疗没有效果。

隐睾的病因有以下几种可能:①精索(包括精索血管、输精管)过短;②纤维束带阻碍睾丸的下降;③内分泌功能缺乏;④提睾肌的功能发育不良;⑤阴囊发育不良致使睾丸不能容纳在阴囊内。

隐睾的病理组织表现

隐睾患儿睾丸小管周围的结缔组织变化开始于出生后的第2年,主要表现是可以见到胶原纤维增多,随后1年更明显,表现为胶原纤维增宽、变密,小管周围纤维化可以影响小管收缩而造成黏多糖大量沉积而加重小管的病理损坏。

隐睾症患儿由于上述的一些病理变化,致生殖母细胞转化发生障碍,故在出生后第2年时有38%患儿的睾丸没有生殖细胞,隐睾患儿的生殖细胞从第2年起就受到抑制,如单侧隐睾,对侧已降至阴囊的睾丸的生殖细胞数也只是在较低水平的正常范围内。

隐睾还易发生恶变,未降睾丸较已降睾丸恶变发生的机会大20~46倍,腹内睾丸又比腹股沟管内睾丸者多4倍,主要是由于生殖细胞有不同程度的萎缩及小管的发育不全,随后即易发生恶变。

隐睾的诊断

一般隐睾患儿并无自觉症状,其主要在家长给患儿洗澡时发现阴囊内无睾丸(双侧隐睾),或一侧空虚(单侧隐睾)、对侧可触及睾丸。医师检查时可见患侧阴囊发育不良,单侧者表现为左右不对称。双侧隐睾则表现为阴囊扁平。

如在阴囊内不能触及到睾丸,腹股沟也未触及,可采用B超检查。

腹腔镜对隐睾的诊断 隐睾多为儿童,一般应使用儿童腹腔镜,主要适应于在腹股沟未能触及、B超检查也未明显发现的隐睾患儿。

磁共振在隐睾的诊断 在检查过程中重点观察肾至阴囊之间的部位,肾下极及膀胱周围。

隐睾的鉴别诊断

单侧睾丸缺如

单侧睾丸缺如较少见,Gross及Jewe分析一组988例隐睾患儿中发现有27例单侧睾丸缺如,6例双侧睾丸缺如。睾丸缺如主要是由于性腺未发育或在妊娠早期胎儿睾丸发生扭转血管栓塞而退化。如在手术探查中可以找到附睾、输精管及精索封闭呈盲端,不见睾丸。

双侧睾丸缺如

46,XY的正常男性没有睾丸称之为双侧睾丸缺如,临床极罕见。主要是因睾丸发生退化消失所致。检查发现卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)增高,注射绒毛膜促性腺激素(hCG)后,睾酮不增高,即考虑为无睾症。双侧无睾症者在青春期可用激素替代治疗促使男性化。如丙酸睾酮25mg肌内注射,每周3次以后可以每周10mg维持。

隐睾症的治疗

内分泌治疗

目前多采用hCG及促性腺激素释放激素(GnRH)或称黄体生成素释放激素(LHRH)。使用hCG的目的是刺激Leydig细胞,使血浆睾酮增加来促进睾丸下降。而用GnRH的目的是由于隐睾患儿的下丘脑分泌GnRH不正常,也表明这些患儿的基础黄体生成素(LH)低,故给予GnRH矫正。

Bergada(1979年)报告治疗一组1204例双侧隐睾的患者应用hCG的睾丸下降率为40%,单侧为30%,大多数作者报告应用hCG后睾丸的下降率为14%~50%。Job等(1982年)提出应用hCG的最低剂量是10 000IU,最大剂量不应超出15 000IU,如超出此剂量则有不良反应。如用hCG剂量在15 000IU之内就不会影响骨龄,睾丸组织学变化也不受影响,在用该药过程中,偶尔可见阴茎增大,一旦停药后即消退。

1975~1985年共有17位作者报告1006例隐睾患儿应用GnRH睾丸下降率平均52%,一般应用Gn-RH睾丸下降率是13%,常用的方法是每次喷鼻400ng,每日3次。一般应用4周为1疗程,未见不良反应。又有作者报告如先用GnRH每日1.2mg喷鼻,连用4周,再用hCG每周1500IU,连用3周,其睾丸下降的成功率可达73%。然而6个月后的复发率是10%。

对隐睾患儿提出下述综合性治疗方案:

  1. 如男性婴儿出生后应触摸阴囊有无隐睾,触摸双侧睾丸是否同时下降至阴囊内。
  2. 如患儿在患有隐睾同时,还要考虑是否还同时伴有其他有关的综合征。
  3. 10月龄患儿先采用GnRH喷鼻,每次400ng,每日3次。
  4. 采用上述处理,睾丸仍未下降,每周用hCG 1500IU,连用3周。
  5. 如回缩,可再继续连用GnRH 4周。
  6. 采用上述内分泌治疗如不能成功,应在2周岁前手术为宜。

手术治疗

如经过内分泌治疗效果不佳或治疗失败,就需要手术治疗,手术治疗目前较公认的年龄有所提前,一般认为在2周岁前手术最适宜。手术原则是充分地游离松解精索,保存睾丸的良好血供,如合并有疝者应同时修复并存的疝囊,并在无张力的情况下将睾丸置入阴囊底部并加以固定。对一期睾丸固定术有困难的隐睾,可以分两期完成,第一期应尽可能将高位隐睾固定于腹股沟管处,第二期手术时将睾丸再置入阴囊底部。通过以上的办法,如精索血管过短隐睾下降固定仍有困难者,可先切断睾丸动脉保留输精管动脉,看睾丸的血供是否受影响,如不受影响,睾丸可拉入阴囊内作下降固定术。如睾丸血供有影响,则需作睾丸自体移植术。如一侧高位的隐睾已萎缩,可考虑切除之。

术前睾丸定位,采用内分泌测定的方法对双侧都不能触摸到的睾丸,可以判定有无功能性睾丸存在,如对于单侧触及不到的隐睾,内分泌检查无作用。手术方法如下:

一、睾丸固定术

1)适应证:①正规内分泌治疗无效的隐睾及睾丸下降不全的儿童;②隐睾合并疝。

2)术前准备:术前不能确诊位置及在腹股沟不能触及的隐睾,可作B超或CT定位,或采用腹腔镜作定位检查。

3)手术方法及步骤:①平卧位;②切口,沿下腹横纹肌作约4cm斜切口或腹股沟疝修补切口,切开腹外斜肌腱膜至外环处(图1);③仔细寻找睾丸,一般可位于腹股沟部、腹膜后、髂甚至腰部。如合并疝,就切开疝囊,作疝囊颈荷包缝合,高位结扎(图2);④切断睾丸引带,充分游离精索,必要时在内环处切开腹内斜肌,向腹膜后分离松解精索。扩大阴囊腔直到阴囊底部(图3);⑤常用睾丸固定方法将睾丸置入阴囊皮肤与肉膜之间(图4),将睾丸白膜与阴囊肉膜缝合4针以固定之,以防睾丸回缩;⑥切口放置橡皮引流条,依次缝合腹股沟和阴囊部切口。

 图1 切开腹外斜肌腱膜

图1 切开腹外斜肌腱膜

 图2 高位结扎

图2 高位结扎

 图3 扩大阴囊腔

图3 扩大阴囊腔

 图4 缝合固定

图4 缝合固定

4)术中注意事项:①位于小骨盆的异位睾丸,需从腹膜后沿髂腰肌小心探查才能找到。位于肾门处高位隐睾需将切口处向上伸延,必要时切开腹膜,才有可能找到睾丸;②儿童的输精管和精索血管细小,分离辨别时应小心。起源于腹主动脉的精索内动脉,来自腹壁下动脉的精索外动脉和来自膀胱下动脉的输精管动脉,在睾丸下极互相吻合,一旦精索血管被切断,不要急于切除睾丸,应仔细观察睾丸供血情况,如血循环好,仍可保留睾丸,如血循环不良,可行睾丸自体移植;③一侧隐睾位置太高,精索血管太短,虽输精管长度足够,经精索血管广泛松解后睾丸仍不能置入阴囊底,则对侧睾丸位置大小正常时,可考虑将高位隐睾离断、自体移植。但在离断睾丸之前可先切断精索血管,观察睾丸血循环情况,如血循环好,仍可继续游离,直到能将睾丸引入阴囊部为止。

5)术后处理:①卧床7d;②术后7~8d可拆除皮肤缝线;③应用抗生素预防感染;④术后应继续随访,观察睾丸大小、位置,注意恶变的可能性。

二、自体睾丸移植

一般大多数隐睾患儿采用睾丸阴囊内固定术即可成功,但约有7%~8%的患儿由于睾丸血管蒂太短,不能牵拉到阴囊,所以需做睾丸自体移植术。

1)适应证:①高位隐睾不适宜或不能行睾丸固定术者。②由于手术损伤或外伤不能行血管修复者或无法行血管修复者。

2)手术步骤及要点:①平卧位;②腹股沟斜切口,上端超过内环口,分层切开,向上推开腹膜,沿膀胱前上侧壁探查并寻找睾丸,尤其隐睾常位于内环口、髂窝、腰部及肾下极(除腹股沟管处外)。如找不到睾丸而找到了精索,可沿精索继续向前寻找睾丸。如睾丸发育好,精索较长,可游离松解后行固定术,如实在不能行固定术则行自体睾丸移植术;③分离精索血管,在精索血管起始部分离精索内动、静脉,自腹主动脉、腔静脉处分别切断精索血管;④解剖腹壁下动静脉,游离足够的长度;⑤切下睾丸,近睾端的精索动、静脉分别上无损伤血管夹,远端切断并结扎;⑥在手术显微镜放大20~30倍条件下,将精索内动脉与腹壁下动脉行端端吻合,精索内静脉与腹壁下静脉行端端吻合,一般采用9-0或10-0无损伤血管缝线吻合,作间断吻合,动脉6~8针,静脉8~10针即可。吻合完毕后,先松开静脉血管,再除去动脉血管夹;⑦充分游离输精管能足够拉到阴囊处为止;⑧分离阴囊皮肤及肉膜之间可容纳睾丸为止,然后将移植的睾丸固定于阴囊皮肤与肉膜之间,然后肉膜与隐睾的精索外膜固定以防回缩,注意不要使血管扭转;⑨阴囊底部置橡皮引流条,关闭切口。

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