其他46,XY-DSD包括尿道下裂/隐睾症/泄殖腔外翻

尿道下裂

性发育早期缺乏睾酮引起尿道下裂(hypospadias)。

发病机制

主导样结构域1(mastermind-like domain containing 1,MAMLD1)基因以前称为X染色体开放阅读框架6(chromosome X open reading frame 6,CXorf6),是尿道下裂的致病基因,该基因的无义突变(E124X、Q197X、R653X等)导致阴茎阴囊尿道下裂,并证明:①在胎儿性发育关键期,Sertoli细胞和Leydig细胞呈现MAMLD11过性表达;②封闭MAMLD1基因引起睾酮生成不足;③MAMLD1蛋白作为辅活化子而发挥性发育调节作用;④MAMLD1受类固醇生成因子1(SF1)的调节。

在妊娠中期,胎盘-胎儿功能、男胎的睾丸下降主要受胰岛素样因子3(insulin-like factor 3,INSL3)调节;妊娠12~14周测定羊水INSL3可用于性别鉴定,并有助于先兆子痫和胎儿重量的预测。INSL3由Leydig细胞分泌,INSL3降低是睾丸发育不全综合征的最早期表现。在女性,INSL3由卵巢鞘膜细胞和黄体细胞分泌,而多囊卵巢综合征者的血清INSL3水平升高。INSL3也参与精子生成和骨代谢,成年男性的血INSL3水平恒定,直接反映Leydig细胞的功能状态,成年以后随增龄而逐渐下降。因此,INSL3是诊断迟发性性腺功能减退的主要指标。

临床表现和诊断

睾丸位于腹股沟管或阴唇褶内,前列腺缺如或发育不良。青春期出现进行性男性化,变声,肌肉容量增加,阴茎长大,但是无阴毛,腋毛和胡须生长或稀少,无痤疮,无颞额角发际退缩,通常无男子乳腺发育和精子发生,生精功能严重受损。血清二氢睾酮水平降低,睾酮/二氢睾酮比值升高(正常人9~15,本病患者可高达30以上)。LH和FSH水平正常或轻度增高。出生时外生殖器呈女阴型,但阴蒂肥大,大多数按女孩抚养,少数阴茎较大者作为男孩抚养。尿道下裂可为会阴型或阴囊型,约1/3出生时为假女性外阴(阴道尿道下裂与假阴道),另1/3尿生殖窦存留,半数有盲管阴道,睾丸位于阴唇阴囊中或腹股沟处。阴茎短小如阴蒂,阴囊发育如大阴唇或双叶阴囊,形成假阴道会阴阴囊尿道下裂(pseudovaginal perineoscrotal hypospadias,PPSH),但有阴蒂样小阴茎,有痛性勃起,需与其他引起男性假两性畸形的情况鉴别。

治疗

仅有尿道下裂而不伴性腺功能异常者采用手术矫形治疗。

隐睾症

睾丸位置距离耻骨结节少于4cm即是隐睾症(cryptorchidism)。足月分娩的男性婴儿中,出生时3%~4%至少有一侧隐睾,通常在出生后数周内完全下降至阴囊。1岁后儿童和成人中,隐睾的发病率为0.7%~0.8%。

发病机制

至少有5个因素对隐睾的发生起了重要作用:①促性腺激素和雄激素:先天性促性腺激素缺乏和雄激素分泌不足或抵抗的患者大多数伴有隐睾症。②AMH:AMH与腹膜褶近端部分的退化有关,缺乏AMH时,副中肾管不退化,同时伴有隐睾。③腹内压:腹腔内脏器迅速生长形成的腹内压力增高是腹股沟管形成的动力,因腹壁肌肉缺陷致使腹内压受损者亦常有隐睾。④发育不良的睾丸容易发生下降不全。⑤盆腔韧带和腹股沟疝对睾丸下降也有一定影响。

临床分类

双侧腹腔内隐睾必须与女性假两性畸形鉴别,其方法有染色体核型分析、血睾酮测定、HCG兴奋试验和B超检查或剖腹探查。根据睾丸组织所处位置分为4类:①腹腔内隐睾约占10%,一般位于腹股沟管内环以上,不能被扪及。②腹股沟管内隐睾约占20%。位置固定或可在腹股沟管内至阴囊上部移动,一般可以触及;但当肥胖或局部肌肉发达时,难以扪及;隐睾的体积小,难以自动越过腹股沟管外环,仅在应用HCG后可能进入阴囊。③阴囊内高位隐睾约占40%,睾丸不能移至阴囊底部,有时睾丸可回缩至腹股沟管内。④阻塞性隐睾约占30%,腹股沟管和阴囊入口间有筋膜阻隔,使睾丸不能进入阴囊。

诊断

仔细的体格检查即可做出腹外隐睾诊断,但腹内隐睾需B超或探查才能确定。隐睾症的检查方法不正确往往导致误诊。检查室要温暖,寒冷可刺激睾丸收缩。患者可根据需要采取卧位、立位和下蹲位等不同体位进行触诊。检查者的一只手沿腹股沟管向下挤压,另一只手沿阴囊进行触诊。如果开始未触及睾丸,可令患者咳嗽或做Valsalva动作,增加腹压。隐睾的诊断一般不难。根据一侧或两侧阴囊发育不良,阴囊内无睾丸,腹股沟触及活动睾丸甚至缺如即可确诊。对于触及不到的睾丸,术前可借助B超、MRI、CT、HCG兴奋试验或腹腔镜明确诊断。B超容易发现位于腹股沟管或内环处的睾丸,但不易发现盆腔内睾丸。CT可发现位于腹膜后或腹腔内睾丸。MRI对不能触及的睾丸检出率高。HCG兴奋试验适用于双侧触摸不到睾丸的患者,如果HCG注射后睾酮明显升高,提示存在有功能的睾丸。腹腔镜适于高位隐睾患者的诊断和治疗。

鉴别诊断

如染色体核型为46,XY,即能肯定存在睾丸,因此当阴囊内和腹股沟未发现睾丸时,可肯定睾丸存在腹腔内。如GnRH兴奋后睾酮无明确升高,或基础LH与FSH已经显著升高,可判定睾丸组织无合成和分泌睾酮功能。

隐睾症需与往复性睾丸或无睾症及睾丸异位鉴别。首先要与正常的往复性睾丸鉴别。有些正常男孩的睾丸已完全下降,但由于提睾反射等原因,睾丸暂时回缩至腹股沟管内,此时可在腹股沟管内触及睾丸,如果很容易将其推回阴囊内则可证明不是隐睾。其次,双侧腹腔内隐睾要与无睾症鉴别。先天性无睾症又称睾丸消失综合征,患者染色体核型为46,XY,但睾丸缺如。生殖导管和泌尿生殖窦的分化依睾丸功能丧失的时间而有所不同。如在胚胎8周前丧失睾丸功能,则具有输卵管、子宫和女性生殖器;如在胚胎8~12周丧失睾丸,则外生殖器为两性畸形,副中肾管和中肾管并存,有部分发育或完全缺如;如在胚胎13~14周丧失睾丸,则为正常男性外生殖器而无睾丸,如果睾丸退化不完全,则形成小而发育不全的睾丸和小阴茎。血LH和FSH增高。如用HCG 1000~2000U,隔日肌注1次,共7次,血清睾酮无升高反应;且腹部超声、MRI、CT或剖腹探查阴性可证明无睾丸。

睾丸异位(ectopic testis)分为原发性睾丸异位(primary testicular dislocation)和创伤性睾丸异位(traumatic testicular dislocation)两种。原发性睾丸异位的主要病因是睾丸引带异常。Kochakarn等报道36例创伤性睾丸异位,平均25岁(18~38岁),创伤后的平均就诊时间为1小时(0.5~6小时),以双侧性移位多见,异位的部位主要为腹股沟区、髋臼区和会阴区。创伤性睾丸异位必须及时复位并修复,否则可导致永久性睾丸功能减退症。

治疗

隐睾者发生睾丸肿瘤的概率为5%~12%,比普通人群高400倍,其中腹腔内睾丸恶变的危险性更大,成功的睾丸固定术并不能完全消除这一危险因素。单侧隐睾症者的健侧睾丸发生恶变的机会也增多,约占隐睾睾丸肿瘤的1/5。因此,隐睾症患者应终身随诊,定期作睾丸检查。隐睾睾丸除生精上皮外,Leydig细胞也受损。双侧隐睾常伴睾酮水平减低,单侧隐睾者的雄激素多正常。

HCG或GnRH及两种激素联合治疗的疗效与隐睾位置有关,位置越低疗效越好。与单侧或双侧隐睾无明显关系,腹腔内和合并疝的隐睾,激素治疗不能使其下降,7 岁后激素治疗无明显效果。HCG的剂量依患儿的年龄而异。5~10岁可用500~1000U,每周肌注2次,共3~4周;10~13岁用500~1000U,每周肌注2次,共5周;或5000U,每周肌注1次,连续3周。HCG治疗后,患者会出现勃起增加,阴茎增大,血尿睾酮显著增高。完全无反应者可能是无睾症。腹腔内隐睾用HCG治疗的成功率约30%,腹股沟管内隐睾的成功率可达40%以上。单侧隐睾的治疗效果比双侧性差。如果一个疗程无效,可试用第2个疗程,但是复治的成功率降低。

GnRH通过兴奋垂体促性腺激素释放而促进睾丸下降。临床试用的疗效差异颇大,睾丸下降率8%~64%,有人认为完全无效,总的疗效不如HCG。剂量和疗程无统一意见。一般可用GnRH,每次向鼻腔各喷入200μg,每日3次,连续4周。

在激素治疗无效、隐睾部分下降或治疗后有回缩情况时,应实施睾丸固定术。一般主张应在5岁前予以纠正,也有学者主张从10月龄就应开始治疗。一是为了最大限度地降低睾丸肿瘤风险,二是隐睾病变为不可逆性。1岁以后睾丸自行下降的机会不多,而且未降睾丸在出生后第2年起即出现组织学改变,4岁时则有大量胶原组织沉积在曲细精管周围,6岁时隐睾的曲细精管直径变小,精原细胞数量减少,而青春期以后的隐睾内几乎看不见精子,这种改变不但影响生育,也易引起恶变。

睾丸固定术的最佳手术时机与隐睾部位有关,如方法不当或张力过大可导致继发性睾丸萎缩。皮下环形腹股沟管型的低位隐睾在5~6岁为宜;而高位隐睾(内环型或腹内型)更应提早手术。隐睾合并腹股沟疝应于2岁前手术。单侧隐睾行睾丸固定术应在1~2 岁时进行。成人隐睾症不管是成功的HCG疗法还是睾丸固定术都不会获得正常精子生成效果。

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