睾丸鞘膜积液的诊断及治疗

睾丸鞘膜积液是各种原因使睾丸鞘膜的分泌、吸收功能失常,导致鞘膜囊内积蓄过量液体而形成的疾病。该病为鞘膜积液中最常见的类型,也是较常见的男性疾病。鞘膜积液按其解剖部位、形态和有无合并腹股沟疝可分为八种类型:睾丸鞘膜积液、婴儿型鞘膜积液、先天型鞘膜积液、精索鞘膜积液、疝性鞘膜积液、附睾鞘膜积液、腹腔阴囊型鞘膜积液及混合性鞘膜积液。按病程和起病情况又可分为急性和慢性两种。此外,发病时期又可分为原发性(先天性)与继发性(后天性)鞘膜积液。本节主要论述睾丸鞘膜积液。

中医把此病归于“水疝”的范畴,也有的中医书称之为“疡疮”或“偏坠”。

临床诊断

辨病诊断

症状:睾丸鞘膜积液有急性睾丸炎、附睾炎、精索炎、损伤、梅毒、结核等病史。起病缓慢,多为单侧发生,以青壮年多见,其症状据囊肿的大小、囊内压高低和有无急性感染而定。原发性鞘膜积液体积小,囊内压力不高,无感染时一般无自觉症状,囊内压力增高时可出现胀痛、牵拉或下坠感。肿块大者可影响活动、排尿及性生活。急性感染性鞘膜积液可出现局部剧痛,并可牵扯腹股沟区或下腹部疼痛,常伴有恶心、呕吐等症状。

体征:本病的体征表现为阴囊内囊性肿块,呈球形或梨形,伴睾丸下降不全时,为腹股沟或耻骨旁的囊性肿块,表面光滑、柔软而有波动感,无压痛,阴囊皮肤多正常,有炎症时可有阴囊水肿和疼痛。囊内压力大时扪之张力大,有弹性。囊壁增厚,钙化时可扪及质地不均的肿块,有结节感或捻发音。肿块不能还纳,与阴囊皮肤不粘连,睾丸、附睾多因有积液包裹而不易扪出。阴囊部肿块透光试验阳性,穿刺可抽出液体。巨大鞘膜积液可使阴囊极度增大,致使阴茎内陷。

实验室检查:对穿刺液体做细菌培养,血吸虫性可查到虫卵,乳糜性可发现微丝蚴,但诊断性穿刺要慎重,急性感染性鞘膜积液不宜穿刺。若怀疑睾丸、附睾肿瘤或伴癌者,禁忌穿刺。

影像学检查:会阴部X线检查可确定鞘膜囊壁有无钙化。鞘膜囊穿刺抽液,注入造影剂摄片可检查囊壁是否光滑,睾丸、附睾形态是否正常,超声波和放射性核素等检查有助于确定阴囊内肿块是囊性、实性,或睾丸、附睾有无病变。

辨证诊断

水湿内结型

  1. 临床表现:阴囊逐渐肿大,状如水晶,不红不热,触之有囊性感,或伴情志不舒,阴囊隐痛,痛无定处。舌淡,苔薄白,脉弦。
  2. 辨证要点:阴囊逐渐肿大,状如水晶,触之有囊性感,阴囊隐痛,痛无定处。舌淡,苔薄白,脉弦缓。

寒湿内结型

  1. 临床表现:阴囊肿胀,坠感明显,或下腹部不适,活动不便,阴茎隐缩,或阴部寒冷,身重而冷。舌淡,苔白,脉沉滑。
  2. 辨证要点:阴囊肿胀,坠感明显,阴部寒冷,身重而冷。舌淡,苔薄白,脉沉滑。

湿热蕴结型

  1. 临床表现:阴囊单侧肿大,皮肤色红,灼热,潮湿,睾丸肿痛,或伴全身发热,小便短赤。舌红,苔黄厚腻,脉濡或滑数。
  2. 辨证要点:阴囊单侧肿大,皮肤色红,灼热,睾丸肿痛,小便短赤。舌红,苔黄厚腻,脉濡数。

肾虚水滞型

  1. 临床表现:阴囊肿胀,日久不消,阴囊及小腹冷痛,伴腰膝酸软,溲清便溏。舌淡,苔白,脉弱无力。
  2. 辨证要点:阴囊肿胀,日久不消,头晕耳鸣,腰膝酸软。舌淡,苔白,脉弱无力。

虫积阻络型

  1. 临床表现:有丝虫病感染史,或见下肢象皮肿,阴囊肿大,皮肤增厚,表面粗糙,失去弹性及收缩力,积液呈米泔水样,面唇部有虫斑。舌淡,体胖,苔白稍腻,脉沉滑。
  2. 辨证要点:有丝虫病感染史,阴囊肿大,皮肤增厚,表面粗糙,积液呈米泔水样,面唇部有虫斑。舌淡,体胖,苔白稍腻,脉沉滑。

鉴别诊断

  1. 睾丸鞘膜积血、积糜:本病表现似睾丸鞘膜积液,但一般不透光。鞘膜积血常有急性损伤史,阴囊皮肤可出现瘀斑,局部疼痛严重。鞘膜积糜常有阴囊皮肤增厚,表面粗糙,无弹性及收缩力,阴囊增大,腹股沟淋巴结肿大,有压痛,穿刺检查乳糜积液呈乳白色,常可找到微丝蚴。
  2. 精索鞘膜积液:精索鞘膜积液,体积较小,可为多囊性,沿精索的走行生长,其下方可触及正常的睾丸及附睾。下牵睾丸或精索时,肿块随之下移。
  3. 先天性鞘膜积液:本病亦称交通性鞘膜积液,因腹股沟管伸入阴囊所致。积液量可随体位的改变而变化,平卧或挤压积液处,积液量可不断减少乃至消失,待直立后,积液量又可逐渐增多。
  4. 婴儿型鞘膜积液:本病表现为阴囊内囊性肿块,呈梨形,在腹股沟处逐渐变细,睾丸、附睾、精索均不易触及。外环口处因积液压迫而扩大,不与腹腔相通,积液量与体位无关。
  5. 腹股沟斜疝:腹股沟斜疝有阴囊内肿物,但平卧位时肿块可还纳,透光试验阴性,咳嗽时有冲击感。叩诊鼓音,偶可闻及肠鸣音,能扪清睾丸及附睾,肿块上方摸不清精索,腹股沟皮下环增大、松弛。
  6. 精液囊肿:本病表现为阴囊内有囊性肿物,常位于睾丸后上方,与附睾上极相连,一般体积较小,可清楚地扪及。穿刺囊肿液呈乳白色,镜检内含精子。
  7. 睾丸肿瘤:睾丸弥漫性增大,形态可异常,触之有实性感、沉重感,质地坚硬,无弹性,透光试验阴性,查血清AFP、HCG常增高。
  8. 睾丸梅毒:睾丸梅毒也有阴囊内肿块,但睾丸肿大并有结节,梅毒血清试验阳性,有冶游史。
  9. 阴囊血肿:阴囊血肿有明显外伤史,肿物迅速形成,全阴囊增大,阴囊皮肤有瘀血、瘀斑,张力大,压痛明显。
  10. 阴囊皮肤水肿:阴囊皮肤水肿的患者多重病卧床,阴囊呈弥漫性肿大,液体积在阴囊皮下,睾丸、附睾正常,多有腹水及下肢水肿。

治疗

提高临床疗效的思路提示

详查病情,明确诊断:由于阴囊肿块的病因繁多,尤其小儿在体检时不配合,造成了本病诊断上有一定的困难,这就要求医生既要有耐心,又要详细体检,以确定该病的诊断。

分清寒热,明辨虚实:水疝以寒湿之邪侵犯足厥阴肝经致病者居多,故寒证、实证常见,但后期则可出现本虚标实,虚实夹杂。寒者,以寒湿之邪滞于肝脉而致阴囊坠胀腰部发冷为特征;热者,湿热下注肝经而致,以阴囊、睾丸肿痛,全身发热为特征;虚者,因肾阳不足、脾虚失运,以畏寒,面色萎黄,倦怠,阴囊增大,状如水晶为主症;实者,因睾丸外伤、丝虫感染、肿瘤压迫、慢性炎症等导致气滞血瘀,水湿下注,聚而不散,常见阴囊肿大,皮色青紫,有触压痛,积液呈米泔水样,舌质紫暗,脉涩等。

分门别类,合理治疗:诊断一旦确定,应首先考虑手术治疗,这是目前各种治疗中效果最肯定的方法。先天性交通性睾丸鞘膜积液者两岁以内可暂时不处理,腹膜鞘状突有可能自行闭锁。服用补肾益气的中药以增强体质对促进其闭锁有帮助。对继发性睾丸鞘膜积液,分清急、缓、原发病,分别治疗。积液少、发展慢,或不发展、无症状者,也可不治疗。

中医治疗

内治法

1)水湿内结型

  1. 治法:疏肝理气,利水除湿。
  2. 方药:五苓散合导气汤。
  3. 猪苓15g,泽泻12g,泽兰20g,桂枝10g,荔枝核10g,川楝子6g,白术12g,茯苓15g,炙甘草6g。
  4. 若阴囊寒冷,可加巴戟天、肉苁蓉;肿大明显,消肿缓慢,可加昆布、海藻等。

2)寒湿内结型

  1. 治法:温肾健脾,利水散结。
  2. 方药:水须汤加减。
  3. 乌药10g,小茴香10g,荔枝核10g,肉桂6g,槟榔10g,炒牵牛子10g,车前子20g,猪苓20g,泽泻15g,川牛膝15g,泽兰20g,吴茱萸5g。
  4. 若脾虚,纳呆,面黄,乏力,加生黄芪、山药、焦山楂;阴囊肿硬加桃仁、红花;坠胀加升麻、木香。

3)湿热蕴结型

  1. 治法:清热化湿,利水消肿。
  2. 方药:大分清饮加金银花、连翘、蒲公英。
  3. 金银花20g,连翘15g,蒲公英20g,赤小豆15g,茯苓15g,猪苓15g,泽泻15g,龙胆草6g,栀子10g,车前子25g(另包)。
  4. 若肿甚可酌加大腹皮、桑白皮、滑石、冬瓜皮、瞿麦等,痛甚酌加延胡索、川楝子、荔枝核、橘核等。

4)肾虚水滞型

  1. 治法:补肾化湿,理气行水。
  2. 方药:右归丸合荔枝核汤加减。
  3. 熟地黄15g,山茱萸15g,菟丝子20g,制附子10g,杜仲15g,鹿角胶10g(烊化),茯苓15g,猪苓15g,荔枝核10g,橘核10g,小茴香6g,乌药10g,川牛膝15g,当归15g,海藻15g。

5)虫积阻络型

  1. 治法:驱虫通络,化湿利水。
  2. 方药:马鞭草汤加减。
  3. 马鞭草20g,刘寄奴15g,川牛膝15g,赤芍15g,穿山甲6g,槟榔10g,小茴香10g,萆薢15g,薏苡仁20g,苍术15g,茯苓15g,焦神曲10g,生甘草6g。
  4. 若血瘀症状明显,可配服大黄䗪虫丸。

外治法

1)针灸治疗

  1. 取大敦、太冲、气海、三阴交。毫针刺,用泻法,配灸曲泉、水道。留针15~20分钟,隔日1次,10次为1疗程。
  2. 取蠡沟穴,进针5分钟。八分深,针尖顺经脉循行方向与皮肤呈15度角刺入,用平补平泻法,隔日针刺1次,若积液吸收较慢,则加刺水道、气海。10次为1疗程。
  3. 太冲配中极、关元配三阴交,两组穴位交替隔日针刺1次,不留针。10次为1疗程。
  4. 取水道穴艾灸5~7壮,每日1次,7次为1疗程。
  5. 灸洗并用。取水道穴、气冲穴,交替施灸20分钟左右,以局部皮肤泛红晕或温热灼手且患者能耐受为度。每天1次,1周为1疗程。同时用肉桂6g,煅龙骨15g,五倍子15g,枯矾15g,捣碎加水约500mL,放药锅内煎煮,水沸后30分钟滤出药,待冷却至与皮肤温度相近时将阴囊放入盛药液的容器内泡洗30分钟左右,药液过凉可酌加温。每日1次,每剂可用2~3次,连用5~8剂。

2)药物外治

  1. 生香附60g(捣碎),粗食盐60g,酒醋炒热布包,频熨患处。
  2. 万应膏500g,内加白胡椒12g,肉桂24g,研细末调入膏药内,摊布上外贴患处,隔3天换药1次。
  3. 枯矾10g,五倍子10g。加水300mL,煎煮半小时,待温时,将阴囊放入药液中浸泡,每日2~3次,每次20~30分钟。
  4. 回阳玉龙膏:草乌(炒)、军姜(煨)各150g,赤芍(炒)、白芷、南星(煨)各30g,肉桂25g,研成细末。热酒调敷,亦可掺于膏药内贴之。
  5. 带须葱一大把,水煎后外用熏洗阴囊,每日2~3次。
  6. 苏叶枯矾煎:苏叶、蝉蜕各15g,枯矾、五倍子各10g。将上药用纱布包,加水1500mL,煎沸10分钟。把药液倒入盆内,趁热先熏后洗,至微温时将阴囊放入药液中浸泡,每日2次,每次10~20分钟。再次用药时,需将药液加热至微温。
  7. 肉桂6g,煅龙骨、五倍子、枯矾各15g,上药捣碎,加水700mL,煎煮30分钟,滤出药液候温,将阴囊全部放入药液中浸泡30分钟,每2日1剂。
  8. 鲜棉花籽100g,炒熟后加水250mL,煮沸,候温浸洗患处,每日2次,7天为1疗程。
  9. 紫苏叶50g,加水适量,煮沸15分钟后过滤,放入一小容器内趁热先熏,待冷却至皮温,将睾丸放入盛药容器内浸泡16~20分钟,每日1次,直至积液消失,一般用药3~10天可痊愈。
  10. 取上肉桂、上冰片各等份,共研末撒于黑膏药(不宜用橡皮膏)上,贴敷患处,1周换药1次。

西医治疗

药物治疗:外治为主,合并感染的可口服抗生素。原发性鞘膜积液病程短,积液量少,囊内张力低,无明显症状,无睾丸萎缩及男性不育者无须治疗。合并丝虫感染者采取抗丝虫治疗。

手术治疗

1)穿刺注射术:可通过药物刺激使鞘膜脏层和壁层黏着而闭塞鞘膜腔或抑制鞘膜过度渗出,以此达到治疗目的。常用的药物有奎宁乌拉坦溶液(盐酸奎宁12.5g,乌垃坦6.25g,盐酸普鲁卡因0.5g,稀盐酸适量,加注射用水至100mL,pH值为5)、5%鱼肝油酸钠、95%乙醇、乙醚、苯甲醇、碘、明矾、氯仿、酚、升汞、福尔马林以及高渗葡萄糖等,也有的用四环素溶液及654-2溶液,奎宁乌拉坦溶液和5%鱼肝油酸钠药物刺激反应较小。适应证:①原发性鞘膜积液,积液量较少,囊壁薄者;②炎症性鞘膜积液近1年内无发作史;③丝虫病或血吸虫病性鞘膜积液;④年老体弱不能耐受手术或不愿接受手术者。禁忌证为交通型、疝型鞘膜积液以及肿瘤、结核、梅毒引起的鞘膜积液及鞘膜血肿。

穿刺注射疗法可每隔1~2周注射1次,方法简单,痛苦小和费用少为其优点,但复发率较高(约为6.1%~25%),且有发热、药物过敏、局部红肿、急性精索炎及睾丸炎等并发症。故注射前一定要明确积液原因,严格无菌操作,注射后应严密观察。

2)鞘膜翻转术:为最常用的手术方法。对较大的鞘膜积液应将大部分鞘膜切除后翻转至睾丸和精索的后方,鞘膜浆膜面朝外,缝合精索部鞘膜时不能过紧,以免阻碍血液循环发生睾丸萎缩,合并腹股沟疝者应一并修补。

3)鞘膜开窗术:鞘膜不做过多的游离,只切除鞘膜前壁的大部。手术简单,创伤小,适用于较少而壁厚的鞘膜积液,但窗口有时会被增生的纤维组织堵塞而导致复发。

4)鞘膜切除手术:几乎全部鞘膜被切除,复发机会少。

手术治疗效果肯定,根治率达99%以上,但有一定的术后并发症。常见的有切口感染、出血、阴囊水肿、精索睾丸损伤、睾丸萎缩等,故手术时应精心操作,严格止血,仔细分离,尽量减少周围组织的损伤,保护精索和睾丸。术中若发现其他病变,应予以适当的处理。

中医专方选介

  1. 肉桂(挫细)、冰片各等份,共研细末,撒于黑膏药(香油、黄丹熬成)上,贴敷患处,1周换药1次,以治愈为度。适用于各类型的睾丸鞘膜积液。
  2. 丁香、肉桂、干姜、橘核、当归、青盐各20g,小茴香30g,炒热,装小布袋,外敷于神阙穴,昼夜更换(注意不要烫伤皮肤)。同时,用小茴香、橘核,萆薢、茯苓、车前子各30g,桂枝、干姜、防己各20g,水煎后洗阴囊,每日1剂,早晚各洗1次,每次25分钟。适用于小儿睾丸鞘膜积液。
  3. 苏叶、蝉蜕各15g,枯矾、五倍子各10g。将上药布包后,加水1500mL,煎沸10分钟,药液倒入盆中,趁热先熏后洗,凉至微温时,将阴囊放入药液中浸泡,每天2次,每次10~30分钟,下次再用药时,将药加热至微温。每3天用药1剂,连用3剂为1疗程,治小儿鞘膜积液。
  4. 丁香40g,研末过筛备用。患儿脐部及周围洗净、擦干后,在脐部放入本品约2g,盖敷料,用胶布固定,隔2小时换药1次,20天为1疗程。未愈者隔5~10天再行下一疗程。适用于治疗小儿鞘膜积液。
  5. 威灵仙15~25g,加水1000mL,文火煎至500mL,待温度降至皮温时泡洗患处。每日2~4次,每剂可用2天,适用于治疗小儿鞘膜积液。

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