鞘膜积液

由睾丸下降时鞘状突的腹膜衍生来的鞘膜具有分泌功能,鞘膜的浆膜面可分泌液体,其可通过精索内静脉和淋巴系统以恒定的速度吸收,当分泌增加或吸收减少时,鞘膜囊内积聚的液体超过正常量而形成囊肿者,则称之为鞘膜积液(hydrocele)。正常睾丸鞘膜囊内有少量液体(2~3ml),供滑润、保护睾丸用,能使睾丸在其中自由滑动。

病因

睾丸在胚胎形成时,位于腹膜后,胎儿在7~9个月时,睾丸开始下降,从腹膜后经腹股沟管进入阴囊。附着于睾丸的腹膜分两层也随之进入阴囊,形成腹膜鞘突。出生后精索段的鞘膜逐渐萎缩,并闭合成一条纤维索带,睾丸部分则形成囊状睾丸固有鞘膜,与腹腔不相通。附在睾丸表面的鞘膜称为脏层,外层为壁层。鞘膜囊内有少量浆液,在阴囊肌肉舒缩时,以利于睾丸的活动。如鞘膜分泌的液体过多或吸收过少时,可引起积液。成人的鞘膜积液可分为急性和慢性两种。急性鞘膜积液多为睾丸及附睾疾病的并发症,如急性炎症、外伤等。也可继发于全身性疾病,如伤寒、腮腺炎、心、肾功能不全等。慢性鞘膜积液多继发于慢性附睾、睾丸或精索的病变,如特异性炎症、丝虫病、结核或肿瘤,特别是睾丸的胚胎性肿瘤等。也可由急性鞘膜积液迁延而来。新生儿鞘膜积液较常见,占足月男婴的6%。一般在1岁内吸收。胎儿在出生前,如鞘突在不同部位闭合不全并产生积液,可形成各种类型的鞘膜积液。部分鞘膜积液在泌尿生殖系并未发现明显病变存在,称为原发性或特发性鞘膜积液。

病理

原发性的、无感 染的鞘膜积液,一般是清亮、黄色且无味的,比重为1.01~1.025,中性渗出液。液体中含有电解质、纤维蛋白原、胆固醇、少量淋巴细胞及上皮细胞。炎症性鞘膜积液,其细胞数增多,混浊,因血丝虫感染所致的呈乳糜性,液内可能找到微丝蚴,鞘膜壁上有纤维斑。如有肿瘤或感染存在,可有出血现象,液体则较混浊,呈棕色,或为脓液。病程较长的慢性鞘膜积液,其囊壁明显增厚,色白、厚薄较均匀,鞘膜上可有多个小结节假瘤样改变,甚至出现钙化,与邻近组织粘连。积液可由透明纤维组织形成增殖体,透光实验阴性。过多的积液可压迫睾丸,增厚的鞘膜及鞘膜内压力增高可影响血液循环,或局部调温机制受到干扰,并伴有间质水肿及生精小管的变化,最终将导致睾丸萎缩。

先天性鞘膜积液其囊壁光滑面又柔软,为卵圆形半透明的囊腔,手术中易与周围组织分离。急性炎症所继发的鞘膜积液,表现为鞘膜壁充血、粗糙,并有纤维素所覆盖。鞘膜结核常伴有附睾结核或腹膜结核,囊壁上可见多数粟粒状结核结节。

分类

一、按鞘膜积液的解剖部位分类

睾丸鞘膜积液(hydrocele of testis):为最常见的一种类型。腹膜鞘状突在胚胎发育过程中正常的应闭合,如果腹膜鞘状突在出生以后未闭或睾丸部鞘膜囊内液体超过正常量,即可形成各种类型的鞘膜积液。围绕睾丸的鞘膜囊内液体增多,形成圆形或梨形囊肿。睾丸和附睾被积液所包绕,多不易扪及。若睾丸下降不全或异位发生积液者,则表现睾丸所在位置的囊性肿物,如腹股沟区,耻骨旁区等。

精索鞘膜积液(funicular hydrocele):腹膜鞘状突在睾丸上方和腹股沟内环处闭合,精索部鞘膜未闭合积液而形成。不与腹腔及睾丸鞘膜囊相通。可发生于精索部或腹股沟管内,呈圆形、椭圆形。

睾丸精索鞘膜积液(hydrocele of common sheath of testis and spermatic cord):腹膜鞘状突闭合位于内环处或内环至精索部。呈梨形囊肿,梨柄朝向腹股沟区,可延伸至内环。不与腹腔相通,不能压缩,囊肿大小不随体位改变而变化。液体多、张力大时睾丸、附睾和精索不易扪及。

交通性鞘膜积液(communicating hydrocele):腹膜鞘状突完全未闭合,鞘膜囊与腹腔相通。囊内积液可经精索部鞘膜腔自由出入,故可压缩,其大小随体位改变而变化。实际上与先天性腹股沟斜疝相同,唯鞘膜管腔较疝颈腔窄小,仅容液体流经,肠管和网膜等不能降入鞘膜囊内。

二、按病程和起病情况分类

急性鞘膜积液:有明显的病因,如阴囊外伤或阴囊内炎症,致使鞘膜囊迅速积液而增大,局部症状加重,可伴有全身症状。睾丸肿瘤在发展过程中,亦可突然发生鞘膜积液。急性积聚的液体量不多,一般只有30~40ml,在急性病变痊愈后多能自行吸收,但也有一部分不能吸收者则转为慢性。

慢性鞘膜积液:多无明显诱因,有时可见于阴囊慢性损伤和局部手术以后,亦可并发于阴囊内某些疾病,如肿瘤、结核、梅毒等,其鞘膜囊在不知不觉中增大,而无明显症状。积液量很不一致,多者可超过1000ml。

临床表现

急性鞘膜积液常为睾丸及附睾急性炎症的并发症,除畏寒、发热等全身症状外,常伴有患侧阴囊的红肿、疼痛。活动时症状加重,平卧时有所缓解。积液量多在50ml以下,有囊性感,触痛明显,睾丸及附睾的病变触摸不清。急性期后,积液逐渐被吸收。部分病例积液不仅未能吸收,反而有所增多,形成慢性鞘膜积液。慢性鞘膜积液如积液量较少,可无症状。常在体检时发现囊状肿块。积液量较多则感到精索牵拉感或钝痛,并且疼痛可向同侧腹股沟或腰部放射。如睾丸鞘膜积液量巨大,阴茎缩入包皮内,还可造成行走不便、性生活困难。排尿时因尿液长期污染皮肤可出现阴囊湿疹。

查体:睾丸鞘膜积液质软,有弹性和囊性感,触不到睾丸和附睾,透光实验阳性。精索鞘膜积液位于腹股沟或睾丸上方,与睾丸有明显分界。睾丸精索鞘膜积液时阴囊有梨形肿物,睾丸扪不清。交通性鞘膜积液时,卧位积液囊可缩小或消失。

诊断与鉴别诊断

鞘膜积液多数发生在一侧,主要表现为阴囊内或腹股沟区有一囊性肿块。少量鞘膜积液无不适症状,常在体检时被偶然发现;积液量较多者常感到阴囊下垂、发胀、精索牵引痛等。巨大睾丸鞘膜积液时,阴茎缩入包皮内,影响排尿与性生活,步行和劳动亦不方便。交通性鞘膜积液、站立时阴囊肿大。平卧后托起阴囊,积液逐渐流入腹腔,囊肿缩小或消失。如为交通性鞘膜积液,则肿块大小可随体位的改变而改变。

鞘膜积液患者透光实验阳性,如合并感染则透光实验阴性。鞘膜积液如为血丝虫感染所引起,则为鞘膜积糜,透光实验为阴性,穿刺液为乳白色的乳糜液。血液中有时可找到幼丝虫。此外,腹股沟区多可扪及增大的淋巴结,精索部亦可扪及淋巴结管结节。

超声检查对鞘膜积液的诊断有一定的帮助,在B超下,腹股沟区、睾丸及附睾上方精索走行区可探及一囊性暗区回声,与睾丸鞘膜腔不相连通,大部分病例暗区中可见多数细密光点反射呈落雪样,少部分病例呈一透声好的无回声区,少数病例暗区内见多条细光带分隔。若探头加压、改变体位、腹压增高等,囊性暗区形态及大小无明显变化则可诊断为单纯性精索鞘膜积液;反之,则考虑交通性精索鞘膜积液;囊性暗区一般囊壁较薄,若囊壁增厚,应考虑其合并感染;彩色多普勒观察到囊肿内均未见彩色血流信号。

腹股沟斜疝应与交通性鞘膜积液鉴别,后者透光实验阳性,叩诊为浊音,咳嗽时外环口无冲击感等,为鉴别诊断的要点。较大的精液囊肿可类似于鞘膜积液,但穿刺为乳白色的液体,内含精子。睾丸肿瘤可触到实质坚硬的肿块,沉重感明显、无触痛,透光实验阴性。如伴有较明显的鞘膜积液而又难以做出鉴别诊断时,须尽早手术探查与治疗。

治疗

急性鞘膜积液:一般不需特殊治疗。如积液为睾丸及附睾的急性炎症所致,须嘱患者卧床休息、抬高阴囊以减轻局部疼痛。待原发病变痊愈后,积液多可逐渐吸收。如因腮腺炎引起的急性睾丸炎,穿刺抽液可减轻疼痛,并有助于预防睾丸萎缩等并发症的发生。

慢性鞘膜积液:2岁以内婴幼儿的鞘膜积液常可自行吸收消退、不需要特殊处理。成人较小的、无症状的、长期不增大的鞘膜积液,亦不需要手术治疗。对于较大的、有症状的鞘膜积液,一般可采取穿刺抽液并注入硬化剂和手术治疗两种方法。

注射治疗:穿刺抽液并注入硬化剂法如硅宁、鱼肝油酸钠等,使鞘膜发生炎性粘连,以消灭鞘膜腔。此法反应较大,粘连不完全,容易将硬化剂注入腹腔或疝,以及复发和形成多房性鞘膜积液。目前使用较少。

手术治疗:手术原则为剪除多余的鞘膜,翻转缝合睾丸鞘膜壁层于精索后。睾丸鞘膜积液的有效手术方法是鞘膜切除翻转缝合术。先天性鞘膜积液在内环处将疝颈做高位结扎,阻断腹水下流,其下方的疝囊可不处理。精索鞘膜积液可将囊壁小心分离并完整切除,要防止损伤精索主要血管神经。如剥除有困难,亦可剪开囊壁,保留精索表面的脏层鞘膜,做翻转缝合术。术中严格止血,防止术后阴囊血肿发生。交通性鞘膜积液,其通腹腔的管口往往细小,妥善分离缝合结扎,以防止术后复发。

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