睾丸扭转

睾丸扭转(testicular torsion)又称精索扭转(torsion of spermatic cord),是指精索沿其纵轴旋转,引起睾丸血液供应受阻,造成睾丸急性缺血,占阴囊急症25%,极易被误诊为急性睾丸附睾炎、睾丸出血、睾丸破裂、腹股沟嵌顿疝等其他疾病,处理不及时,可导致睾丸坏死或不可逆萎缩,给患者的生理、心理都造成严重的影响。任何年龄均可发病,但以新生儿期和青春期最为多见。

病因

睾丸扭转根据不同部位分为鞘内型和鞘外形,鞘膜内型多见,好发生于青春期,10~20岁发病占2/3,14岁是发病的最高峰;后者见于新生儿和婴儿。其发病原因不明,包括自发性和创伤性,自发性占大多数,创伤只占20%。睾丸扭转发生与如下因素有关。

  1. 睾丸发育不良以及睾丸系膜过长,活动度过大。
  2. 睾丸下降不全或隐睾,睾丸呈水平位。
  3. 附睾仅与睾丸上下极的某一极附着。
  4. 正常情况下睾丸鞘膜在睾丸附睾附着处返折,其后方无鞘膜覆盖而直接附着于阴囊壁,限制了睾丸的活动。如果睾丸附睾被鞘膜完全覆盖,则睾丸在鞘膜腔内活动度加大。
  5. 精索过长。左侧发病率高于右侧,与左侧精索较右侧长有关。

此外,长时间的剧烈运动、睡眠中的迷走神经兴奋导致提睾肌强烈痉挛是诱发睾丸扭转的常见原因。

临床表现

睾丸扭转常自发起病,多见于青春期男性,发病前可能有剧烈活动或外伤史。睡眠或安静时突发睾丸剧痛也是重要的诊断依据。患者临床表现多为患侧阴囊肿大,睾丸疼痛和睾丸肿大是睾丸扭转的主要表现。疼痛可向下腹部或股内侧放射,伴恶心、呕吐等症状。体检可见睾丸明显肿胀,触痛明显,睾丸与附睾的界限不清,提睾反射消失。由于提睾肌痉挛和精索扭转缩短,睾丸向上移位呈横位,即患侧Prehn征(睾丸抬举实验)呈阳性。部分患者没有排尿困难、尿频、尿急等症状,是误诊的一个常见原因。

诊断

睾丸扭转主要临床表现为急剧发生的阴囊疼痛和睾丸肿大,酷似急性睾丸炎及附睾炎,临床误诊率甚高。所以诊断时应注意以下几点:

  1. 可伴有先天性解剖异常或运动外伤。
  2. 睾丸抬举实验疼痛加重,急性睾丸炎及附睾炎抬举实验疼痛减轻。
  3. 睾丸扭转好发于安静或睡眠状态,可能与迷走神经兴奋或睡眠中姿势有关。
  4. 睾丸扭转不发热或仅有低热,血象正常。

彩色多普勒超声检查有助于睾丸扭转的早期诊断,能够显示阴囊内组织的血供情况,通过观察血流变化,可判断睾丸炎症、不完全扭转、完全扭转,为手术和评估预后提供依据。由于彩色多普勒超声具有准确、简单、方便、经济、安全、无创及快速等优点,已经成为诊断睾丸扭转的首选检查方法。但在早期或扭转度不高静脉淤滞而动脉波动存在时,可出现假阴性。如果出现这种情况而临床上高度怀疑时,可行核医学影像ECT检查,以提高诊断的准确率。

主要鉴别诊断是急性睾丸炎、附睾炎。根据起病急骤、睾丸附睾在阴囊内的位置及精索有无增粗、缩短等情况可做出鉴别诊断。此外,还应注意与嵌顿性疝、化脓性腹股沟淋巴结炎或输尿管结石等相鉴别。

治疗

睾丸扭转治疗的目的是使睾丸功能尽早恢复,睾丸功能的恢复与扭转时间和扭转幅度以及手术时机的选择有重要关系。因此一经确诊,应及时手术探查。有资料表明,发病5小时内睾丸复位者,睾丸挽救率可达80%,10小时挽救率降至70%,超过10小时则只有20%。睾丸扭转多见由外侧向中线扭转即左侧逆时针方向扭转,右侧顺时针方向扭转,一般扭转90°~360°,扭转程度越大,睾丸存活率越低。

在发病早期,手法复位不失为一种有效方法,但常因阴囊水肿、积液而操作困难,且由于疼痛而不宜更多尝试;同时手法复位者尚有复发的可能。手法复位必须掌握如下原则:①10小时以内就诊者;②务必由有丰富临床经验的医师施行;③复位后需以丁字带托起阴囊,让患者充分休息;④复位成功后立即复查彩超,为复位效果提供影像学依据。若复位不成功,则仍以手术探查为宜。

对怀疑有睾丸扭转者手法复位无效时,应尽早手术探查,同时对健侧睾丸密切观察,有不适感时及时就诊。手术要点包括:①所有的患者术中均需探查双侧睾丸;②睾丸固定术时采用3~4点非吸收缝线双侧睾丸固定;③无成活力的睾丸必须切除;④对有成活力可能的患者,术中使用温盐水湿敷,反方向扭转,重建血供,再观察,最后决定是否切除;或术中切开睾丸髓质,如有出血,则可能是睾丸有成活力的指征。

睾丸扭转的预后与患者年龄、扭转时间密切相关。总的来说,年纪小的患者预后比青少年和成年人好;扭转时间越长,睾丸损伤越重。扭转4~6小时是治疗的黄金时间,6小时内手术最好,12小时后恢复的可能性就很小(<20%)。研究表明,睾丸扭转10小时以内者均应手术复位;10~24小时手术者应尽量复位保留,根据扭转程度酌情处理;超过24小时者应手术切除。因此快速、早期诊断和手术治疗对睾丸扭转的预后至关重要。

另有报告指出,在睾丸扭转术后给予一定剂量地塞米松保护抗氧化酶活性或直接给予抗氧化酶(SOD等),通过抑制脂质过氧化反应来减少睾丸再灌注损伤,为临床治疗提供了新的思路。

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