精索鞘膜积液的诊断及治疗

精索鞘膜积液是鞘膜积液的一种。正常情况下,精索部鞘状突在出生前或出生后短期内自行闭锁,形成纤维索。由于精索鞘状突部分未闭而形成囊性腔隙,当鞘膜本身或邻近器官出现病变时,形成囊性积液。本病属中医学“水疝”的范畴。

临床诊断

辨病诊断

症状:精索鞘膜积液一般无明显不适。当积液量多,囊肿增大,张力高时,可有阴囊坠胀感或牵扯痛,巨大的精索鞘膜积液可影响行动、排尿及性生活。

体征:检查时可在精索上扪及囊性肿块,光滑,柔软,触之有波动感;当囊内张力较大时,肿块较硬,但活动度大,牵拉睾丸或精索时肿块随之下移。可为多囊性,张力大,沿精索走向生长,其下方可触及正常的睾丸、附睾。透光试验阳性。诊断性穿刺抽液可立即诊断,但对疑为精索肿瘤或伴有疝者,禁忌穿刺。

影像学检查:阴囊部B超有助于诊断。

辨证诊断

寒湿凝结型

  1. 临床表现:阴囊肿胀,重坠明显,状如水晶,或小腹部不适,按之有水声,阴部冷湿,腰部发凉。舌淡,苔白腻,脉沉滑。
  2. 辨证要点:阴囊肿胀,重坠明显,阴部湿冷,腰部发凉。舌淡,苔白腻,脉沉滑。

湿热下注型

  1. 临床表现:阴囊肿痛、灼热,甚至皮肤溃破,滋生黄水,胸脘痞闷,小便短赤,大便黏腻不爽。舌苔黄腻,脉弦滑数。
  2. 辨证要点:阴囊肿痛、灼热,潮湿。舌苔黄腻,脉弦滑数。

鉴别诊断

精索囊肿:精索囊肿常位于睾丸后上方,与附睾头贴近,一般呈圆形或椭圆形,体积不大,豆状至花生米大小,如穿刺可获得乳白色或清亮、透明的液体,大多张力较大。

精索血肿:本病有外伤或手术史,阴囊皮肤出现瘀血,有弹性感。由于凝血块常使肿物欠光滑,透光试验阴性。穿刺液为鲜血、褐色陈旧血液或血块。

精索肿瘤:本病起病缓慢,病程长。肿物托起时有沉重性实质感,无弹性,透光试验阴性。活组织病理学检查有助于鉴别。

睾丸鞘膜积液:本病同属于鞘膜积液,但精索鞘膜积液发生在精索,睾丸鞘膜积液发生在睾丸,较易分辨。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

明确辨证:本病为有形之病,常为寒湿或湿热之邪客居足厥阴肝经而成。病性有寒、热、虚、实之别。虚者,多为肾气亏虚;实者,常为水湿停聚,气滞血瘀;寒者,以寒湿凝滞肝脉多见;热者,多为湿热下注肝脉。治疗当以疏肝理气为大法。寒湿者,宜散寒除湿,活血通络;湿热者,当清利湿热;兼虚者,当温补肝肾。

中西医汇通:对轻度精索鞘膜积液,采用中医药或局部注药治疗,一般可获较好的效果,对保守治疗无效或积液较重者,宜及时手术。

精索鞘膜积液如果不多且无症状者,可不做治疗。婴幼儿患者部分可自愈。

中医内治法

1)寒湿凝结型

  1. 治法:温散寒湿,化气行水,佐以活血。
  2. 方药:五苓散合导气汤加减。
  3. 吴茱萸3g,茯苓15g,猪苓20g,泽兰30g,白术12g,乌药10g,小茴香10g,荔枝核10g,橘核10g,泽泻15g,桂枝12g,川芎10g。
  4. 若腰部冷痛者,加狗脊15g、仙茅10g;阴囊肿硬者,加桃仁、红花;坠胀明显者,加升麻,丝瓜络。

2)湿热下注型

  1. 治法:清利湿热。
  2. 方药:龙胆泻肝汤加金银花、连翘、蒲公英。
  3. 龙胆草10g,栀子10g,黄芩10g,柴胡10g,车前子25g(另包),泽兰20g,泽泻20g,木通10g,甘草6g,当归10g,生地黄10g,蒲公英15g,金银花20g,连翘15g。
  4. 小便短赤者,加淡竹叶、滑石;大便黏滞不畅、肛门灼热者,加大黄、厚朴。

中医外治法

1)药物外治

  1. 消肿散瘀膏:大黄、干姜各12g,官桂、白及、血竭、赤芍各6g,麻黄、红花、半夏各3g,赤小豆9g。共研细末,凡士林加温溶化,以2:1的比例搅拌均匀,待温外敷患处。
  2. 艾叶30g,防风15g,萆薢15g,丹参15g,蜈蚣2条。水煎,外洗或热敷患处,每次30分钟,每日2次。每剂药可用2~3天。
  3. 五倍子,枯矾各10g。加水约300mL,煎煮半小时,取汁,放置微温后,将阴囊放入药液中浸洗,并用纱布湿敷患处,每日2~3次,每次20~30分钟。注意用药前先以温水洗净外阴部。下次药液加温后再用。
  4. 金银花、蝉蜕各30g,紫苏叶15g。将上药煎水2次,取汁混合。用法:用纱布蘸药液外洗或热敷患处,每次30分钟,每日2~3次,每剂药用2~3天。用于治疗小儿鞘膜积液。
  5. 八角茴香、大枣各适量,蜂蜜少许。将八角茴香、大枣共研细末,用蜂蜜调成药饼备用。用法:取药饼敷于肚脐上,再用小茴香、老尘土装入布袋,热敷于阴囊上,每次20分钟。

2)针灸治疗:取大敦、横骨、阴廉、曲泉、三阴交、关元、气海穴。每次选2~3穴,采用补法,还可灸关元、气海。

3)按摩:沿精索走向进行局部按摩,有助于积液吸收。

4)理疗:可选用磁疗或热敷局部。

西医治疗

一、药物治疗

对轻度精索鞘膜积液,可先将囊液抽净,然后以奎宁乌拉坦溶液(含盐酸奎宁12.5g,乌拉坦6.25g,盐酸普鲁卡因0.5g,稀盐酸适量,加注射用水100mL,pH值为5)注入囊腔。剂量:婴儿0.3~1.0mL,儿童0.5~2.0mL,成人4mL。注射后轻轻按摩阴囊,使药液分布均匀。1周后如积液复发,可重复注射1~2次。严格无菌操作,防止感染。

Levine(1988)对25例睾丸鞘膜积液患者(积液量在20~780mL)在鞘膜内抽液后注入四环素治疗。结果满意,成功率达93%。一次成功率达75%,个别病例需治疗2~3次。平均随访5个月未见复发。合并血肿及附睾炎各1例。

治疗方法为穿刺前常规行阴囊超声检查,明确睾丸及附睾无病变存在,再行精索阻滞麻醉或阴囊皮肤局部麻醉,穿刺抽出液体后注入四环素溶液。小于50mL的积液注入5mL四环素溶液,大于50mL的积液则注入10mL。一般肿块可缩小90%以上。四环素溶液配方为:四环素10%,利多卡因2%。

交通性鞘膜积液不能使用此法,以避免四环素溶液流入腹腔而出现严重的并发症。Odell(1979)认为,使用四环素或其他硬化剂可能阻断附睾,有的病人伴有术后疼痛等并发症,并可出现积液复发。而且,复发的鞘膜积液为多房性,给手术治疗带来很大困难。

二、手术治疗

药物治疗无效时可考虑手术切除鞘膜囊。较大的鞘膜积液且伴有明显症状者,以及超声检查或扪及睾丸肿块者,均为手术治疗的指征。手术入路可分为经腹股沟途径和经阴囊途径两种。

1)经腹股沟途径:如睾丸或附睾在B超下显示有肿块存在,或体检时可扪及阴囊内有实质性肿块,手术入路应选择经腹股沟途径,以利于行根治性睾丸切除术。改良的Chevassu‘s法(1983)为:先游离精索,再用双道橡皮套控制精索血流。自阴囊切口放出积液,降低睾丸温度以保护睾丸组织,取病变组织送活组织检查。如病理学诊断并非恶性病变,则按一般鞘膜积液手术方式处理,不行睾丸切除。否则应行根治性睾丸切除术。

2)经阴囊途径:超声波显示睾丸及附睾正常,且年龄较大,可采用经阴囊途径。一般采用横切口,并将切口选择在阴囊皱褶处和静脉间,也可采用中缝切口,这样不仅出血少,而且术后不易见到疤痕,术中应将积液留作培养或行细胞学检查。

对于鞘膜的手术方法,可根据鞘膜的病变情况采用单纯切除、鞘膜翻转术、内膜折叠术等。国内以鞘膜翻转术最常用,其手术要点为切除多余的鞘膜壁层,将切开缘翻转,缝合于精索后面。术中须仔细止血,以防止血肿形成。精索鞘膜积液应将鞘膜囊切除;交通性鞘膜积液应在腹股沟部分离出并切断腹膜鞘突,在内环口处予以高位结扎。

血肿形成是手术治疗中最常见的并发症,因此切口的选择及仔细止血均是预防血肿形成的重要措施。此外,对于今后要生育者,手术的危险性是损伤附睾及其血运。某些较大的鞘膜积液,附睾的解剖关系并不清晰,因此,无论切口途径的选择如何,均应注意避免损伤附睾的血液供应,特别是鞘膜上纤曲的血管。

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