精索静脉曲张的诊断及治疗

精索静脉曲张是由于精索静脉蔓状丛伸长、扩张、迂曲,继而引起一系列临床症状的疾病。本病在男性青春期前即可发生,青春期后,随着年龄的增长,发病率逐渐增多。多见于18~30岁的青年男子,发病率各家报道极不一致,约占男性人群的8%~23%,而在男性不育症患者中则高达21%~42%,超过其他各种病因。传统观点认为,本病绝大多数发生在左侧,右侧或双侧少见。经精索静脉造影证实,精索静脉曲张发生在左侧的占80%~98%,双侧者可高达20%~58%。临床上本病有原发和继发之分,继发者多为后腹膜后病变,如肾肿瘤、肾积水等阻碍精索内静脉血液回流所致。

中医文献中无此病名,根据其临床表现,属中医学的“筋瘤”“筋疝”等范畴。

临床诊断

辨病诊断

症状:轻度精索静脉曲张一般无明显症状。病情较重者常有患侧阴囊肿大、坠胀感,或钝性隐痛,同侧睾丸、少腹有抽痛、坠胀不适感,站立过久或行走时间过长或重体力劳动可使症状加重,同时可伴有失眠多梦、乏力、头晕等神经衰弱症状,甚者出现阳痿、早泄等性功能障碍。据统计,真正因症状而来就诊的精索静脉曲张患者不足35%,多因不育就诊检查时才发现。

体征:典型的精索静脉曲张患者在阴囊皮肤浅表可见扩张并扭曲的呈浅蓝色的蔓状血管丛,触诊可感觉到这种曲张静脉呈蚯蚓团状,平卧或按压后便消失,站立时复现。不典型病例需采用Valsalva‘s方法检查,被检者取站立位,检查者用手按压被检者腹部以加大腹压,并请病人屏气,用力加大腹压以配合,再触摸阴囊内精索静脉,可发现轻度的精索静脉曲张。

根据以上检查,临床上将精索静脉曲张分为如下四级:

  1. Ⅲ级:精索静脉曲张大而可见,容易摸到。
  2. Ⅱ级:精索静脉曲张可以摸到,但不能看见。
  3. Ⅰ级:精索静脉不能摸到,但Valsalva‘s试验时可出现。
  4. 0级:无精索静脉曲张的症状,Valsalva‘s试验也不能出现。

实验室及影像学检查

  1. 红外线测温检查:由于精索静脉曲张时,患侧阴囊的温度,尤其是静脉曲张部位的温度会升高,采用红外线照相机对被检查阴囊摄片,再分析精索静脉曲张的程度。另外,也有人采用一般测温方法,记录阴囊各部位的温度来判断精索静脉曲张是否存在。
  2. 超声波检查:采用多普勒超声听诊技术,可以判断精索内静脉中血液反流的情况。Hirsh采用此法将精索内静脉反流现象分为三级:Ⅰ级表示精索内静脉血液瘀滞,但无自发性静脉反流;Ⅱ级表示精索静脉发生间歇性反流;Ⅲ级表示精索内静脉发生持续性反流。另外,彩色B超检查对本病的诊断也具有重要意义。
  3. 静脉造影检查:由于精索静脉曲张时常有左肾血液逆流入左精索内静脉的特点,可进行左肾静脉或左精索内静脉造影,以观察精索静脉曲张的情况。一般采用经由大隐静脉或股静脉逆行插管通过股静脉、下腔静脉到左肾静脉,或再进入左侧精索内静脉注入造影剂。正常情况下,造影剂不应逆流充盈精索内静脉,如有精索内静脉曲张时,则发生逆流以及充盈精索内静脉,显示出静脉扩张的程度。若仅部分充盈,为轻度;若全部扩张、充盈,则为重度。
  4. 精液常规:可见精子计数低,活动力下降,精子形态学上不成熟,尖头精子增多等。

辨证诊断

湿热瘀阻型

  1. 临床表现:阴囊坠胀,灼热疼痛或红肿,蚯蚓状团块较大,伴身重倦怠,脘腹痞闷,口中黏腻,恶心。舌红,苔黄腻,脉弦滑。
  2. 辨证要点:阴囊坠胀或疼痛,甚者呈蚯蚓状团块,阴囊潮湿,身重体倦。舌红,苔黄腻,脉滑数。

寒湿阻络型

  1. 临床表现:阴囊坠胀发凉,睾丸疼痛,牵及少腹、会阴,甚至阳缩,局部青筋暴露,状若蚯蚓,久行、久立加重,平卧休息时减轻,腰膝酸痛,精液清冷,形寒肢冷。舌淡,苔白,脉沉细。
  2. 辨证要点:阴囊坠胀怕冷,睾丸疼痛,牵及少腹,甚者阴部青筋暴露,精液清稀,形寒肢冷。舌淡,苔白厚,脉弦。

瘀血阻络型

  1. 临床表现:阴囊青筋暴露,盘曲成团,状若蚯蚓,睾丸胀痛较甚,或伴面色晦暗,精液异常,少精。舌质暗,或有瘀斑、瘀点,苔白,脉弦涩。
  2. 辨证要点:阴囊青筋暴露,睾丸坠胀疼痛。舌质暗,或有瘀斑、瘀点,脉弦涩。

肝肾亏虚型

  1. 临床表现:阴囊、睾丸坠胀不适,时有隐痛,阴囊青筋显露,伴头晕、目眩,腰膝酸软,失眠多梦,阳痿,不育。舌淡,苔白,脉沉细无力。
  2. 辨证要点:阴囊、睾丸坠胀不适,时有隐痛,头晕目眩,耳鸣,腰膝酸软。舌淡,苔薄白,脉沉细无力。

鉴别诊断

  1. 阴囊血肿:阴囊血肿之肿胀伴有皮色紫暗或瘀斑,压痛明显,日久有阴囊皮肤增厚,多有外伤或手术史,与体位变化无关,穿刺可有血液。
  2. 鞘膜积液:阴囊肿胀,有波动感,与阴囊皮肤不粘连,睾丸不易摸到,透光试验阳性,穿刺可抽出液体。
  3. 精索囊肿:一般局部症状不明显,仅限于阴囊内有圆形或半月形囊肿,界限清楚,透光试验阳性。
  4. 丝虫性精索淋巴管扩张:精索迂曲、扩张、增厚,外观表现酷似精索静脉曲张,但有丝虫性精索炎史,可伴有鞘膜积液,入睡后外周血液可查到微丝蚴。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

明确诊断:要详问病史,结合体检,以明确诊断。因为有些患者有类似的症状,而体检未触及曲张的静脉。相反,另外一些人体检可在局部触及严重的蚯蚓状曲张的静脉,而患者却无明显的主观症状,对这些病人,诊断及治疗方法的选择应该很慎重,对高度怀疑者,要及时进行相关现代仪器诊断。

明辨虚实:精索静脉曲张的基本病机为肝肾亏虚,瘀血内阻。临证时既要抓住这一特点,又要结合其他病理,肾阴虚者,补肾养阴;阳虚者当温肾助阳;因于寒者,当温经散寒;因于湿热者,当清利湿热,以谨守病机,选方用药。

中西医贯通:对明确诊断,又有明显症状或者引起不育者,当尽快手术。不育者,手术后应尽可能辨证采用中药和西药,以尽快改善精液质量。现许多研究已证实,中药加手术,其疗效明显优于单用中药或手术。

中医内治法

1)湿热瘀阻型

  1. 治法:清热利湿,化瘀通络。
  2. 方药:防己泽兰汤加减。
  3. 萆薢20g,茵陈30g,车前子30g(另包),泽兰25g,赤芍15g,丹皮15g,丹参30g,川楝子12g,青皮12g,柴胡10g,怀牛膝20g,菟丝子20g,路路通20g,王不留行20g。
  4. 若湿邪较重,厌食,加苍术、麦芽;阴囊肿物明显,加乳香、夏枯草。

2)寒湿阻络型

  1. 治法:温经散寒,除湿通络。
  2. 方药:当归四逆汤合良附丸加减。
  3. 当归尾15g,制附子10g,茯苓15g,猪苓20g,泽泻15g,泽兰20g,荔枝核12g,橘核12g,怀牛膝20g,桂枝10g,仙灵脾15g,巴戟天12g,乌药6g,路路通15g,王不留行12g,丹参25g。

3)瘀血阻络型

  1. 治法:活血化瘀,通络止痛。
  2. 方药:少腹逐瘀汤加减。
  3. 当归12g,川芎15g,赤芍15g,川牛膝20g,炒穿山甲10g,王不留行20g,路路通15g,水蛭5g(研末冲服),菟丝子20g,巴戟天10g,红花20g,丹参30g,黄芪15g。
  4. 若团块状肿物较大,加皂角刺、荔枝核;痛甚,加三七、川楝子。

4)肝肾亏虚型

  1. 治法:补益肝肾,佐以通络。
  2. 方药:左归丸加减。
  3. 熟地黄20g,鹿角霜10g(烊化),菟丝子20g,枸杞子20g,山茱萸15g,丹参20g,川芎15g,仙灵脾10g,当归15g,王不留行15g,路路通15g。
  4. 偏阳虚者,加巴戟天12g,仙茅10g,兼瘀者,加鸡血藤20g,炒穿山甲10g。

中医外治法

  1. 药物外治法:①当归15g,红花15g,丹参15g。水煎候温,用毛巾浸湿,外敷患处。适用于轻度精索静脉曲张。②黄芪30g,丹参30g,鸡血藤30g,小茴香10g,红花10g,羌活10g。水煎,熏洗患处,每次30分钟,日2次。每剂药可用2~3天。(对未生育者不宜使用)
  2. 穴位注射疗法:取阴廉泉,用当归注射液或丹参注射液,或经络通注射液2~4mL,穴位注射,每日1次,左右穴位交替使用,15天为1疗程,一般1~4个疗程。适用于轻、中度精索静脉曲张患者。
  3. 按摩疗法:每晚睡前平卧,以右手食指和拇指缓慢按摩阴囊,以促进精索静脉血液回流。每次20~30分钟,每晚1次。

西医治疗

手术治疗:重度精索静脉曲张有明显症状,或曲张引起不育者,当尽快手术。目前,多主张做精索内静脉高位结扎术,或精索曲张静脉与大隐静脉或腹壁下静脉吻合术。精索内静脉高位结扎术通常采用经腹股沟途径和经腹膜后途径。

栓塞疗法:栓塞疗法即经过股静脉或颈静脉插管至精索内静脉,注射硬化剂,如50%葡萄糖或复方五倍子注射液,每次5~10mL,使之硬化,或用可脱离的气囊或金属丝线圈等栓塞。

外治法:症状较轻,静脉曲张不甚明显者,可用阴囊托带将阴囊托起,并进行局部冷敷。如精索静脉曲张明显者,无论症状轻重,为预防睾丸萎缩及其生精功能发生障碍,须行手术治疗。

药物治疗:对精索静脉曲张合并不育、精子活力差、精子计数少者,可配合西药治疗。

  1. 丙酸睾酮:50mg,肌肉注射,每周3次,共3个月。适用于血清睾酮偏低,掌握精子“反跳现象”时机可能有助于生育。
  2. 克罗米酚:每日50mg,口服,连服3个月。具有促进精子发生的作用。或太膜克芬,20~30mg,口服,每日1次,连续服用2~24个月。
  3. 人绒毛膜促性腺激素(HCG):1000U,肌肉注射,每周2次,共3个月。有激发睾丸分泌睾酮和促进生精的作用。
  4. 其他药物:锌制剂、维生素E等,可能对改善精子质量也有一定作用,可配合应用。

中医专方选介

精索静脉曲张方:黄芪30g,路路通20g,仙茅18g,皂角刺12g,乌药12g,炮穿山甲10g,九香虫10g,蜈蚣2条。具有温肾健脾,行气活血之效。适用于脾肾两虚,气滞血瘀之精索静脉曲张患者。[李国栋,等.中医外科临床手册.北京:人民卫生出版社,1996:211]

行气活血曲张方:柴胡10g,木香10g,丹参15g,橘核15g,乌药10g,牛膝15g,小茴香10g,延胡索10g,王不留行15g。具有行气活血之效。适用于肝郁气滞型精索静脉曲张。[戚广崇.实用中医男科手册.上海:知识出版社,1995:253]

育嗣汤:仙茅15g,淫羊藿15g,菟丝子15g,制何首乌24g,熟地黄15g,巴戟天15g,五味子10g,鹿角霜15g,冬葵子10g,覆盆子15g,熟附子6g,肉苁蓉15g。具有温肾填精之效。用于精索静脉曲张并不育,属肾阳虚者,手术前后均可服用。有热象者,去制附子,加知母、黄柏;寒象明显者,加肉桂、小茴香、姜黄;头晕目眩者,加枸杞子、桑椹;腰膝酸软者,加续断、杜仲、狗脊;食少神疲者,加黄芪、黄精、党参、白术;睾丸坠痛者,加橘核、荔枝核、川楝子;心悸不寐者,加柏子仁、远志。[北京中医院,等.名老中医经验全编(下).北京:北京出版社,1994:605]

神通赞育汤:当归、生地黄、川芎、丹参、通草、王不留行、路路通各15g,枸杞子、淫羊藿各30g。寒凝血瘀加小茴香、肉桂、吴茱萸;气滞者,加枳实、白芍、郁金;阴虚者,加女贞子、盐黄柏、麦冬;气虚者,加黄芪、山茱萸、蛇床子;湿热者,加龙胆草、薏苡仁、车前子。王均贵以该方治疗80例,结果有效66例,无效14例,总有效率为82.5%[王均贵.通法为主治疗精索静脉曲张合并不育.附:神通赞育汤治疗80例疗效观察.北京中医.1999,18(1):46]

液化开精汤:牡丹皮、地骨皮、赤芍、白芍、山茱萸、连翘、夏枯草、柴胡、竹叶、茯苓各9g,丹参、麦冬各15g,玄参、浙贝母、枸杞子、淫羊藿各12g,生牡蛎30g,金银花18g。具有滋阴清热化瘀之效。用于精索静脉曲张并不育的精液不液化者。[李郑生,等.男科病良方1500首.北京:中国中医药出版社,1998:73]

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