弱精症的病因及治疗参考

弱精子症(asthenozoospermia)是指经过连续,间断3次取精进行精液分析,总活力即前向运动精子(progressive motility,PR)指精子主动地呈直线或沿一大圆周运动和非前向运动精子(nonprogressive,NP)指所有其他非前行运动形式的精子,如小圆周泳动,尾部动力几乎不能驱使头部移动,或只能观察到尾部摆动<40%,或是前向运动精子<32%,其他精液参数基本正常的病症。在导致男性不育的病症中,弱精子症常见。

病因

引起精子活力低下的病因很多,在同一个患者身上可同时有多个致病因素。常见病因有以下几种。

(一) 感染因素

生殖系统急、慢性炎症都可降低精子活力,其作用方式是多方面的:微生物可吸附于精子表面,影响精子的运动和受精能力,还可以损害精子膜结构的完整性;微生物代谢产物也可对精子产生毒害作用,如支原体产生的NH3、大肠埃希菌产生的精子制动因子等;感染因素还可以改变精浆pH,当pH低于7或高于9时,精子活力下降明显;此外,炎症引起精液中白细胞增多,也可以影响精子活力;附睾和前列腺的炎症还可引起精液中精子所需营养物质和微量元素减少,进而影响精子活力。

(二) 免疫因素

抗精子抗体(AsAb)可以与精子尾部结合,使精子运动能力下降。当精子尾部结合了抗精子抗体后,穿透宫颈黏液的能力将明显下降。出现精子尾巴猛烈摆动,精子却不能向前游动的现象,即所谓颤动现象(shaking phenomenon)。

(三) 内分泌因素

Gonzales发现精浆中催乳素与精子活动有直接关系,它提高精子对氧的摄取或通过cAMP系统影响精子活力。血清E升高可抑制精子活力,精浆睾酮过高则可抑制精子活力。

(四) 染色体异常

常染色体与性染色体的异常也可影响精子的运动能力。20世纪初发现的Kartagener综合征,后被证实为一种先天纤毛结构缺陷。患者体内各种纤毛细胞的纤毛丧失运动能力,因其外周纤毛动力蛋白臂缺失。该综合征患者除精子不能运动外,还可伴有慢性呼吸道病史。由于遗传因素导致与精子运动有关的酶类缺乏或活性降低(如尿激酶,磷酸肌酸激酶等),也将降低精子活动能力。

(五) 精索静脉曲张

精索静脉曲张可引起精子活力下降,其机制可见少精子症章节。另外精索静脉曲张能导致免疫学异常如抗精子抗体的产生,以及感染支原体的几率增加,从而间接影响精子活力。

(六) 药物因素

烟草中的尼古丁和其降解产物可替宁(cotinine)通过多种途径损害精子活力。长期酒精的作用也可通过直接和间接途径损害精子活力。甲氨蝶呤、可的松类制剂、柳氮磺吡啶等可致精子数减少,精子活力降低;西咪替丁等则通过抑制雄性激素分泌,间接降低精子活力;甲硝唑对人精子运动速度和精子运动率有抑制作用;硝基呋喃妥因类如呋喃西林(furacilin)、呋喃妥因(nitrofurantoin,furantoin)和硝羟腙(furadroxyl),该类药物可直接通过毒性作用导致精子质量受损。

(七) 微量元素

精浆中锌、铁、镁与精液质量有关。精浆锌含量是血浆中锌含量的100倍以上。锌可延缓细胞膜的脂质氧化,维持细胞结构的稳定性和通透性,确保精子的良好活力。精子活力低下患者精浆中锌、铁、镁的含量显著低于健康成年男子。镉可直接抑制精子的氧化酶以及精子的运动器官。维生素类的缺乏,也可引起精子活力降低。

(八) 环境因素

在高温、辐射较强或接触有毒化学物质等都可降低精子活力。

由于人们对弱精子症的认知和诊断方法的局限性,一些患者精子活力低下的原因无法找到,可诊断为特发性弱精子症。

诊断及治疗

诊断经过连续,间断3次取精进行精液分析,总活力即前向运动精子(PR)和非前向运动精子(NP)<40%,或是前向运动精子<32%,其他精液参数基本正常即可做出诊断。通过详细询问病史和检查化验,一部分患者能找到明确的病因。

若能找到可导致弱精子症的病因,则应考虑针对病因的治疗。若致病因素不可去除或对生育的损害已无法逆转,则在征得患者知情同意后,尝试保守或积极的对症治疗。

(一) 病因治疗

  1. 生殖道及附属腺体炎症:有条件者应依据细菌培养和药敏实验结果选用抗菌药物。特殊细菌感染,如淋病奈瑟菌,可依据相应诊治规范用药。其他生殖道或生殖腺的慢性炎症,一般以2周为一个疗程,治疗结束后复查精液。如上面所述,某些抗生素对精子活力有影响,要尽量避免使用。
  2. 抗精子抗体阳性:过去临床上常常使用免疫抑制剂,如地塞米松或泼尼松治疗。这种治疗方法存在争议,而且治疗效果不满意并会引起较严重的并发症,因此不推荐此疗法,建议行精子洗涤或人工授精治疗。
  3. 精索静脉曲张:可进行手术和药物治疗,争取改善患者精液质量。常用手术方式有精索静脉高位结扎术、腹腔镜下精索静脉结扎术以及通过介入技术栓塞精索静脉。介入技术有创伤轻微、患者术后恢复快的优点,但是费用较前两种手术方式高。
  4. 其他:明确有微量元素和维生素缺乏的患者,可补充相应的物质;建议患者戒除烟酒等不良嗜好,尽量避免置身于不利于生育的环境等。

(二) 激素疗法:对于生殖激素正常或低于正常值的可使用hCG和雄激素。hCG 2000IU,每周肌注两次。小剂量雄激素的补充常可有效改善精子活力。

(三) 营养疗法:补充有助于改善精液质量的微量元素和维生素,如锌、硒、维生素E、辅酶Q10等。

(四) 中医治疗:需要辨证施治,常用中药有五子衍宗丸、联盛生精片等。

(五) 辅助生殖技术

  1. 夫精人工授精(AIH):适用于轻度的弱精子症,目前主要是采取宫腔内人工授精(intrauterine insemination,IUI)。精子活动率>30%和活动精子总数>5×106/ml是进行IUI的最基本条件。
  2. 体外人工授精-胚胎移植(IVF-ET):对于IUI失败的患者,可采取IVF-ET。
  3. 精子卵浆内注射技术(ICSI):对于精子活力极差或IVF失败的不育患者,可采用该方法。

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