少精症的病因、诊断及治疗参考

少精子症(oligozoospermia)是指经过连续,间断3次取精进行精液分析,精子浓度小于15×106/ ml或一次射精精子总数小于39×106,其他精液参数基本正常。在导致男性不育的病症中,少精子症比较常见。该症时常伴有精子活率低下及精子畸形率高,称为少弱精子症或少弱畸精子症。

病因

从精原细胞到完成形态发育的精子,大约在生精小管内历时64~74天。每天两个睾丸能产生12 000万~30 000万个精子,产量远超女性。精液中精子的数量,不仅取决于睾丸的生精能力,还受到生殖道感染,不良生活习惯,一些全身疾病和药物以及环境等诸多因素的影响。要查明每位患者的具体病因,时常会十分烦琐而困难。

1. 内分泌因素:睾丸的生精功能受到下丘脑-垂体-睾丸性腺轴的调控,同时睾丸的反馈信号使得性腺轴的调控过程更及时和准确。由于内分泌环境的改变或性腺轴自身的病变导致性腺轴功能紊乱,可出现睾丸生精功能障碍,检查患者精液发现少精甚至无精。

  1. 性腺轴的内分泌激素异常:原发或继发性促性腺激素不足性腺功能低下症,睾丸生精功能受损引发的高FSH等(见无精子症章节)。
  2. 高泌乳素血症:泌乳素升高可抑制垂体促性腺激素分泌,干扰生殖腺的功能,引起男性性功能低下和不育。
  3. 肾上腺皮质增生:增生的皮质持续大量地合成雄激素,抑制促性激素的分泌,致使睾丸萎缩。极为罕见的情况下,睾丸内有增生的肾上腺皮质残余会使睾丸增大和变硬。由于肾上腺皮质增生,患者在儿童时期身高增加迅速。大约9~10岁左右过量雄激素致骨骺提前融合,生长随即终止,所以患者成年后身材反较矮小。
  4. 慢性肾上腺皮质功能减退症:可分原发性及继发性。原发性肾上腺皮质功能减退症亦称Addison病,是由肾上腺皮质萎缩或被破坏引起皮质醇或醛固酮缺乏所致,这类患者可有性欲衰减的表现、睾酮合成减少、精子生成障碍而发生少精症,比较少见;继发性可见下丘脑-垂体功能低下患者,由于CRF或ACTH的分泌不足,以致肾上腺皮质萎缩。患者可有性欲衰减的表现,睾酮合成减少、精子生成障碍,而发生少精症或无精症,患者可伴有勃起功能障碍症状。
  5. 甲状腺疾病:甲状腺激素的合成、分泌受皮质下部、下丘脑和垂体的控制,并对下丘脑和垂体有反馈抑制作用。甲状腺发生疾病后,如甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症等,均可引起人体代谢紊乱,造成人体各脏器功能或解剖上的病变。在男性生殖系统方面可出现睾丸生精功能障碍,精液中精子数量少,活力低,性欲减退等。部分病例可伴有乳房发育。
  6. 糖尿病:糖代谢紊乱使睾丸内的间质细胞和腺垂体细胞对糖的利用过程发生障碍,激素合成功能受损,血中相应的激素水平降低。此外,糖尿病患者常伴有睾丸小动脉及附属性腺血管的病变,可损害睾丸的生精功能。

2. 感染因素:细菌性附睾-睾丸炎可引起生精功能障碍,精子受到精液中细菌的影响而出现死亡和分解。腮腺炎病毒感染可导致睾丸组织不同程度的破坏,约10%伴双侧腮腺炎性睾丸炎,导致患者双侧睾丸萎缩,生精功能低下。

3. 精索静脉曲张:精索静脉曲张是男性常见病,普通人群中患病率为15%,在不育男性中占23%~39%。它对生精功能的影响主要有:

  1. 使睾丸局部温度升高;
  2. 肾静脉血液反流带来的有毒代谢产物和部分激素;
  3. 睾丸微循环障碍引发缺氧,二氧化碳和乳酸等代谢产物堆积,pH下降等,对生精细胞和Leydig细胞产生损害;
  4. 血睾屏障破坏,产生抗精子抗体;
  5. 高浓度的脂质过氧化物可导致睾丸生精细胞及亚细胞膜损伤,生殖细胞凋亡增加;
  6. 引起精浆中转铁蛋白下降,可能导致精子发生障碍。

4. 遗传因素:体细胞核型异常有5%~6%为少精子症,而严重原发性少精子症患者中7%~10% 有Y染色体微缺失(见无精子症章节)。

5. 隐睾:隐睾是生殖系统常见的先天异常之一,占早产儿的30%,新生儿的4%。由于出生后1年,特别是前6个月内隐睾有降入阴囊的现象,所以新生儿期可密切观察。由于1岁以后隐睾很少能自动降入阴囊,且2岁后隐睾的生精上皮出现病理改变,生精细胞明显减少,所以隐睾的治疗应在2岁前完成。如隐睾不能早期手术,可出现少精甚至无精。单侧隐睾青春期后手术,术后约83%的患者出现少精。在青春期前进行睾丸固定术的患者,约75%的双侧隐睾和50%的单侧隐睾患者出现少精。

6. 鞘膜积液:使睾丸局部温度升高,可出现少精。

7. 营养因素:见无精子症章节。

8. 环境因素:长期处于高温环境,从事有毒有害化学产品生产,接触放射性物质和强电磁辐射,均可影响睾丸生精功能。

9. 药物:有许多药物可以导致睾丸生精功能遭受可逆或永久性损害。其中包括大剂量的雄激素及其拮抗剂、雌激素、促性腺激素释放激素;利血平、呋喃类药物、西咪替丁、柳氮磺吡啶、螺内酯、秋水仙素和部分抗生素,癌症化疗药物中的一些烷基化合物等。

诊断

同无精子症的诊断一样,主要是病因的诊断,以便确定治疗方案。

经过连续,间断3次取精进行精液分析,精子浓度小于15×106/ml或一次射精精子总数小于39×106,其他精液参数基本正常,少精子症的诊断即可成立。精子浓度小于或等于5×106/ml时,可诊断为严重少精子症。

要查明每位患者的具体病因,有时会十分烦琐而困难。通过仔细询问病史,体格检查,以及必要的实验室检查,大部分患者可找到引起少精子症的病因。但是临床医师应当知道:由于导致少精的病因很多,而诊断手段及医学发展的有限,不是在每位患者身上都能找到病因或找全病因。

治疗

1. 病因治疗:若能找到可导致少精子症的病因,去除该病因后患者精液质量有可预见的好转或至少不会继续下降,则应考虑针对病因的治疗。若致病因素不可去除或对生育的损害已无法逆转,则在征得患者知情同意后,尝试以下保守或积极的对症治疗。

2. 激素类药物

  1. 他莫昔芬:为非固醇类抗雌激素药物。其结构与雌激素相似,存在Z型和E型两个异构体。两者物理化学性质各异,生理活性也不同,E型具有弱雌激素活性,Z型则具有抗雌激素作用;治疗少精子症的效果存在争议。
  2. 氯米芬:也是抗雌激素药物,对雌激素有弱的激动与强的拮抗双重作用。关于其疗效也有争议。主要通过竞争下丘脑的雌二醇受体,抑制负反馈效应,增加促性腺激素释放激素的分泌。用法:口服,每日1次,每次50mg,连服25日,停5日,3个月一个疗程;或每日1次,每次50mg,连服15日,停7日,连续用药3个月。剂量过大(200~400mg)可抑制精子发生。用药后应每月检查精液1次,并同时测定血睾酮和FSH。出现以下情况应停止治疗:①FSH和睾酮显著升高者;②治疗初期精液质量改善但以后恶化者;③发生视力减退、视力模糊或出现闪光的盲点时。严重肝肾功能障碍或高FSH患者禁用。
  3. 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa):模拟GnRH峰,对于促性腺激素释放激素低的患者效果佳。对于部分单项FSH升高的严重少精子症患者,使用6个月的GnRHa能使FSH下降,睾酮水平升高和精子浓度增加。常用药物有戈那瑞林(gonadorelin)、曲普瑞林等。它可促使垂体合成、分泌促黄体激素(LH)和促卵泡激素(FSH)。通过脉冲式注射治疗下丘脑疾病所致无排卵及男性生精异常所致不育症。但是由于GnRH花费高,作用有限,临床上并不推荐作为特发性少精子症的常规治疗。
  4. 促性腺激素:对于下丘脑-垂体功能减退引起的少精子症,联合使用hCG和HMG替代治疗有较好效果。hCG 1000~2000IU,每周肌注两次;HMG 75~150IU,每周肌注3次。至少用药3个月。促性腺激素替代治疗前应常规性性激素检查,排除高泌乳素血症,对疑有垂体肿瘤者应行MRI检查。
  5. 雄激素:有人主张利用睾酮负反馈调节机制治疗无精和少精子症,即反跳疗法。首先使用大剂量外源雄激素抑制性腺轴,直至精液中无精子出现。停药6个月内,精子数可大大超过治疗前水平,精子活力也增加,这种现象称为反跳现象(rebound phenomenon)。但这种反跳现象是暂时的,精子数可在数月内降至治疗前水平。由于尚缺乏理论依据,加之大剂量雄激素应用可能发生持续无精子症、男性乳房女性化及胆汁淤积等风险,临床一般不推荐雄激素应用于少精子症的特发性不育患者。

3. 芳香化酶抑制剂:睾内酯(testolactone)是内源性芳香化酶抑制剂,能抑制雄激素转化为雌激素。睾内酯可使患者血清雌二醇和雌酮水平迅速下降,睾酮水平显著上升,临床上主要用于特发性不育症的治疗。睾内酯增强生精功能可能是通过提高血浆中睾酮和雌二醇的比例,从而改善睾丸的生精功能。

4. 营养疗法:补充维生素,如维生素A、维生素E、维生素C等。还可使用肉碱、精氨酸、谷胱甘肽、辅酶Q10、锌、硒等。含有维生素和微量元素的复合制剂,如维参锌胶囊、锌硒宝等。

5. 中医治疗:常用有五子衍宗丸、六味地黄丸、联盛生精片等中成药。

6. 辅助生殖技术:可采用精子优化技术或分次冷冻保存精液行人工授精。严重少精子症可行ICSI。

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