无精子症的病因、诊断及治疗参考

无精子症(azoospermia)指经过连续,间断3次取精(每次禁欲时间2~7天,两次精液分析的时间间隔不少于7天,不超过3周),射出的精液离心沉淀后显微镜检均不见精子。

病因

无精子症病因复杂,概括起来分为两大类:原发性无精子症或非阻塞性无精子症(non obstructive azoospermia),以及阻塞性无精子症(obstructive azoospermia)。也有学者主张按照解剖关系分为睾丸前因素无精子症(pre-testicular azoospermia),睾丸因素无精子症(testicular azoospermia)以及睾丸后因素无精子症(post-testicular azoospermia)。这里沿用前一种分类方法。

原发性无精子症

原发性无精子症是指因先天或后天因素导致睾丸无生精细胞或生精阻滞,丧失生成精子的功能。

一、先天性因素

1)体细胞染色体异常:在男性不育症中,大约11%患者属于特发性不育,多与遗传因素有关,约10%~20%无精子症由遗传缺陷引起。异常类型包括:①染色体数目和结构异常;②Y染色体的微缺失。

无精子症患者中,约10%~15%的人存在Y染色体的AZF区域的基因片段缺失。研究发现在Y染色体长臂第5,6区间存在3个与精子生成相关的区域,即AZFa、AZFb、AZFc,统称无精子症因子(azoospermia factor,AZF)。后来,Kent-First等又报道在AZFb和AZFc之间可能还有一个区,被命名为AZFd,该区实际上是AZFb和AZFc之间约1.5Mb的重叠区。由于目前还没有在AZF以外区域发现无精子因子,所以Y染色体微缺失指的就是AZF区域上的基因缺失。Y染色体AZF区域的基因片段缺失严重影响了睾丸的生精功能,甚至出现无精子症,导致了男性生殖能力的下降。据研究发现:AZFa区缺失患者,67%为无精子,33%为严重少精;AZFb区缺失患者68%无Mb的重叠区精子,23%严重少精,9%轻度少精;AZFc区缺失54%表现为无精子症,46%为严重少精;AZFa-b区缺失者50%无精子,50%严重少精;AZFb-c区缺失者96%无精子,4%严重少精;AZFa-c区缺失者100%无精子。

2)生精细胞染色体异常:在核型正常者,初级精母细胞阶段的生精阻滞多是第一次减数分裂异常引起。第一次减数分裂过程中发生的差错如不联会,同源染色体异常配对,染色体交叉,环状染色体以及染色体数量异常等均会对精子发生产生严重影响。

3)先天性无睾丸或双侧隐睾没有及时治疗,也可出现无精子症。

二、继发性因素

  1. 化疗:用于肿瘤治疗的化疗药物如烷化剂苯丙酸氮芥、环磷酰胺可以抑制精原细胞有丝分裂。而长春新碱、长春碱类能终止细胞增殖于分裂中期。生精功能障碍的严重程度取决于化疗药物的种类、数量、剂量、药物使用时间以及治疗前患者的生育力状态。在肿瘤治疗中大剂量化疗药物和激素的应用,使无精子症的发病率高达77%~100%。当然有些肿瘤疾病如霍奇金病,在治疗前就可以出现生精障碍。
  2. 放疗:放疗引起的生精障碍,其严重程度取决于睾丸受到的照射剂量多少。如少于1Gy,将在9~18个月恢复;2~3Gy,30个月恢复;4~6Gy,则至少需要5年才能恢复。如照射剂量非常大,则可引起永久性生精障碍。
  3. 维生素和微量元素:不良饮食习惯也会影响睾丸生精功能。乙醇与视黄醇的氧化需要同一种脱氢酶,所以乙醇能抑制维生素A转变为有生物活性的视黄醛。同时乙醇的氧化代谢还需要锌元素参与,而生精功能的维持也需要大量锌。严重营养不良患者,其睾丸常出现生精障碍。
  4. 温度:经常蒸桑拿、精索静脉曲张、长期从事厨师、金属冶炼等高温作业可导致精子数量减少,甚至无精,睾丸生精停滞。睾酮合成的最后步骤为17羟黄体酮转化为睾酮需要17-醛缩酶参与。该酶的活性有温度依赖性,睾丸局部温度的升高可以抑制它的活性。
  5. 内分泌:下丘脑-垂体-睾丸组成的性腺轴,在正负调控机制下有序运作。某些内分泌性肿瘤或原发于性腺轴的病变,如肾上腺肿瘤、垂体病变均可干扰睾丸的生精功能。另外,笔者时常遇到一些无精子症患者,有出于健美等动机而长期过度使用雄激素制剂的病史。
  6. 睾丸因素:睾丸扭转或受到严重外伤等,可导致无精子症。
  7. 环境因素:Carlsen等人曾调查了过去50年人类精子的变化,发现人类精子浓度以每年0.25%的速度在减少,且质量逐渐下降。这使人考虑到环境中生殖毒性物质和有害因素对生精功能的影响:如环境污染、食物中的添加剂、除草剂、农药等对生精的影响。各种有毒物质在不断增多的遗传疾病中的潜在作用,以及人类不同发育阶段对这些物质的敏感性。

阻塞性无精子症

先天性因素:输精管道的先天梗阻可以发生在附睾到射精管的任何部位。主要有附睾发育不良或附睾与睾丸之间游离、双侧输精管缺如或闭锁、精囊或射精管缺如。

继发性因素:

  1. 感染:是最常见因素之一。淋病奈瑟菌可以累及附睾尾部,造成梗阻。结核分枝杆菌和丝虫病感染累及精索及附睾,也可造成梗阻。精囊腺及前列腺炎症可造成射精管阻塞。
  2. 外科创伤:精索静脉曲张手术、隐睾固定术、睾丸鞘膜翻转术、斜疝修补术、交通事故等可能损伤输精管道。如果是双侧性则会出现无精子症。
  3. 肿瘤:生殖系统及前列腺肿瘤可能阻塞或破坏输精管道,而对这些疾病进行的放疗可引起输精管道的纤维化和粘连。

诊断

主要是病因的诊断,以便确定治疗方案。

一、病史:了解患者的工作和生活环境,是否存在有毒有害物质以及不良生活习惯;是否有导致无精的病史,如肿瘤、腮腺炎、性传播疾病;有无放、化疗史或服用有害生精功能的药物;有无棉籽油食用史;有无严重感染引起的全身高热史。

二、体检:观察患者第二性征,细致进行生殖系统检查,重点在睾丸、附睾、输精管和精索。是否有精索静脉曲张、输精管缺如、附睾肿块或睾丸发育不良等异常情况。

三、实验室检查:

1. 精液常规检查:连续3次精液常规检查,如未见精子则将精液离心后取沉淀镜检,仍未见精子则可报告患者为无精子症。

2. 精浆生化:果糖产生于精囊,肉毒碱和中性α糖苷酶产于附睾。检测这些标志物可大致推断梗阻部位。另外,对精浆弹性硬蛋白酶进行测定,有利于判断生殖系统的炎症,评估炎症对于精浆中附属性腺标志酶含量产生的影响程度。

3. 内分泌:主要检查血清中FSH、LH、T、E2 及PRL,以确定睾丸生精功能的损害程度。激素的分泌呈脉冲式,血液中激素水平一天之中有波动,临床上采集空腹晨血检查。

内分泌检测结果分析:①T降低,FSH及LH升高:说明原发性睾丸功能损害,累及间质细胞和生精细胞。应进一步检测核型判断是否有遗传学异常,如Klinefelter综合征。睾丸本身病变也会出现这种结果。②T、LH正常,FSH升高:见于原发性生精功能受损而未累及间质细胞。③T、LH、FSH都降低:见于先天性或获得性促性腺激素低下性腺功能减退(hypogonadotropic hypogonadism)。此类患者若伴有嗅觉丧失,则称为卡尔曼综合征(Kallman syndrome),又称性幼稚-失嗅综合征。应检测其他垂体激素并结合影像检查,判断是否有垂体肿瘤等病变。④T、LH、FSH都正常:见于逆行射精,输精管道梗阻等。若精浆果糖浓度正常,1/3患者为隐匿性生精小管功能障碍。

4. 染色体检查:对于睾丸体积小,第二性征不明显及有遗传病史的患者,应做染色体核型分析及无精子症因子检查。判断患者通过生殖技术生育的后代是否会成为无精子症患者或遗传缺陷的携带者。

四、影像学检查:

输精管造影可诊断梗阻性无精子症;CT或MRI可协助诊断垂体肿瘤;阴囊超声可作为评估睾丸或其他阴囊肿块的辅助检查;经直肠B超对射精管、精囊、前列腺的检查有重要作用,具备Turek确定的射精管梗阻诊断标准可确诊射精管梗阻。

五、睾丸活检:

  1. 开放性睾丸活检:所取组织标本大,能满足临床各种需要。但由于创伤较大,已很少使用。
  2. 细针抽吸细胞学检查:采用21~23G细针吸取睾丸细胞进行镜检。优点是简便,快捷,创伤小。缺点是不能反映生精小管的组织结构变化。
  3. 针穿刺活检或活检枪活检:方法同细针检查,采用较粗的穿刺针,可获得睾丸组织用于病理检查,是目前常用活检方法。

治疗

内科治疗

内分泌疾病引起的无精子症,可采用激素治疗。如低促性腺激素性腺功能减退,给予hCG 2000IU,每周2次,连用6~12个月。如果精子质量没有改善,可用HMG 75IU,每周3次,一般1年左右见效。有报道认为hCG和HMG联合应用,效果会更好。对于高泌乳素患者,可使用溴隐亭治疗。也有报道认为,使用溴隐亭虽然可以治疗高泌乳素症,但对精液质量的改善没有多大帮助。出于治疗其他疾病的需要服用抗多巴胺药物引起泌乳素升高的患者,在病情许可的情况下可停药并使用提高精液质量的药物进行治疗。对于遗传因素导致的无精子症,如Klinefelter综合征和唯支持细胞综合征等,治疗目的仅是维持第二性征,改善患者生活质量。

外科治疗

隐睾、静脉曲张、鞘膜积液等引起的无精子症,手术可以解决这些病变。但是精液质量是否会因此改善,则取决于睾丸已经受到损害的程度和术后恢复情况。隐睾患者最好在两岁以前进行手术治疗,成年后再行手术不能改善睾丸的生精功能。对于成年后的隐睾患者,可将完全丧失功能的睾丸切除或置于阴囊,以便及早发现恶变。对于条索状性腺,则应手术切除防止恶变。阻塞性无精子症在梗阻范围局限时可尝试采用显微外科或传统术式进行复通,但再次梗阻的发生率较高。

显微授精

无论自然生育还是人工授精及体外授精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET),都对精液质量有一定的要求。而经过上述无精子症治疗措施后,精液质量往往达不到这个要求。20世纪90年代以来,精子卵浆内注射技术(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)使仅能获取极少精子的男性不育患者也有了生育机会。但是由于这一操作避过了优胜劣汰的自然选择机制,其在遗传学方面的安全性一直备受注意。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/5586.html

小程序
无精症
本文是第一课下一课 »

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学