精索肿瘤的诊断及治疗

精索肿瘤是阴囊内睾丸外肿瘤中最常见者,有良性和恶性之分,发病率各占半数。中医文献中无此病名。

临床诊断

辨病诊断

一、症状

1)精索良性肿瘤:一般病程较长,有的可达10~15年。双侧的良性肿瘤则十分罕见,大多数精索肿瘤,尤其是脂肪瘤,以左侧发病更为多见。发病率较高的为脂肪瘤、纤维瘤、皮样囊肿,其次为淋巴瘤、黏液瘤、平滑肌瘤、血管瘤、畸胎瘤等。临床上病人主要表现为阴囊部胀闷不适,瘤体大时可有坠胀疼痛,检查可发现阴囊部肿物。脂肪瘤是最常见的精索良性肿瘤,约占42%,发病年龄多在50岁左右,绝大多数为单侧单发,少数为单侧多发,偶见双侧。脂肪瘤一般较小,生长缓慢。精索脂肪瘤血液供应源于精索血管,表面有完整的鞘膜覆盖,围绕精索生长,向上可延伸至腹股沟管,向下可至附睾或睾丸。由于肿瘤扩张至腹股沟管,重力牵拉可使腹膜呈漏斗状,易发生腹股沟斜疝或脂肪性疝。低位精索脂肪瘤可被误认为鞘膜积液或睾丸肿瘤。纤维瘤亦是精索良性肿瘤之一,约占28%,可发生于任何年龄,多单侧发病,好发于近附睾部精索,可为纯纤维瘤或混合性纤维瘤,以前者多见,且形体较小,圆形,表面光滑,质硬。

2)精索恶性肿瘤:发生于精索的恶性肿瘤一般起病迅速,发展很快,但偶尔也有病程较长者,双侧发病十分罕见。精索肉瘤是最常见的精索恶性肿瘤,肉瘤不仅发病率高,而且常与脂肪瘤一起发生,一部分脂肪瘤也会恶化成恶性瘤,而且脂肪瘤往往又是最为常见的精索肿瘤。精索肉瘤的种类繁多,例如纤维肉瘤、黏液肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪黏液纤维肉瘤、脂肪骨纤维肉瘤、淋巴肉瘤和网状肉瘤等。有不少精索恶性肿瘤,开始可以是一种良性肿瘤,病程迁延,一旦恶变,发展骤然加速,具有很高的死亡率。精索恶性肿瘤的淋巴转移途径主要是沿着腹主动脉及下腔静脉进入腹膜后的腰部淋巴结,也可侵及腹股沟淋巴结以及继发性地侵犯邻近皮肤。

精索恶性肿瘤一般初期可无明显症状,随着病情的进展可有多种临床症状,如阴囊坠胀疼痛,严重者腹股沟及阴囊部溃烂、淋巴结肿大等。

二、体征:阴囊内触及肿块,与精索相连,精索增粗,若肿块质地较硬且较大时,托起阴囊有沉重感。

三、实验室及影像学检查

  1. 血常规检查:精索良性肿瘤晚期出现轻度贫血,恶性肿瘤呈进行性血红蛋白降低,血沉加快。
  2. B超检查:阴囊内有囊性或实性肿块,透光试验囊性肿块为阳性,实性肿块为阴性。
  3. CT扫描:可鉴别肿块是囊性还是实性,准确率达90%~100%,并可区分肿瘤中心液化与囊肿。
  4. 病理组织学检查:可区分良性和恶性,并能确定癌的组织学分类。

辨证诊断

痰瘀交阻型

  1. 临床表现:精索上扪及不规则肿块,质硬,无痛或微痛,全身症状不明显,或伴胸胁痞闷不舒,少腹不适。舌暗,苔白,脉弦涩。
  2. 辨证要点:精索上触及不规则肿瘤,质硬。舌暗,苔白腻,脉涩。

热毒蕴结型

  1. 临床表现:精索肿块增大,质硬,阴囊坠胀疼痛,无全身症状,或有低热,小便黄,大便干。舌红,苔黄,脉弦数。
  2. 辨证要点:精索肿块增大、质硬,阴囊坠胀疼痛。舌质红,苔黄,脉弦数。

阴虚火旺型

  1. 临床表现:精索肿物硬结明显,隐隐作痛,伴午后低热,头晕,耳鸣,腰膝酸软,身体消瘦,或有遗精、血精。舌红,少苔,脉细数。
  2. 辨证要点:精索肿物明显,质硬,潮热,盗汗,腰膝酸软。舌红,少苔,脉细数。

气血两虚型

  1. 临床表现:精索有肿块、硬结,伴见形体消瘦,面色无华,神疲倦怠。舌淡,苔少,脉细弱无力。
  2. 辨证要点:精索有肿块、硬结,神疲乏力,面色不华。舌淡,少苔,脉细弱无力。

鉴别诊断

  1. 腹股沟斜疝:本病可见阴囊部有坠胀疼痛,阴囊肿物在站立、行走、咳嗽或劳动时出现,病人平卧位或用手可将突入阴囊的内容物回纳入腹腔,而肿瘤则不能。
  2. 精索囊肿:本病易与肿瘤混淆,前者为一囊性肿物,质地柔软,触之有波动感,穿刺液体呈淡黄色或乳白色。肿瘤多为实性肿物,或肿物内有烂组织,质地硬,不规则,无压痛,活动度小。
  3. 精索鞘膜积液:精索鞘膜积液较软,抽出液体为淡黄色,透光试验阳性。肿瘤多较硬或有溃烂组织,透光试验阴性。

治疗

提高临床疗效的思路提示

  1. 明确诊断:若阴囊内或精索部位出现无痛性肿块,肿块不活动,质地坚硬或囊性,肿块与精索相连,托起阴囊有沉重感,即应考虑本病,并借助现代检查技术尽快确诊。
  2. 辨清虚实:本病为肝肾亏虚、痰湿瘀毒内侵所致,证有虚实之分。一般早期多为实证,或痰瘀交阻,或热毒蕴结,晚期多为本虚标实证或虚证。如肝肾阴虚、气血虚弱等。当谨守病机,辨证治疗。
  3. 中西医贯通:精索恶性肿瘤一经确诊,当立即手术或放化疗;若同时配用中药,可提高机体免疫力,降低毒性反应,提高临床疗效,改善患者生存质量。

中医内治法

1)痰瘀交阻型

  1. 治法:除痰化瘀,软坚散结。
  2. 方药:橘核汤加减。
  3. 陈皮10g,制半夏10g,茯苓15g,昆布20g,海藻12g,橘核10g,当归尾15g,半枝莲20g,山慈菇12g,荔枝核10g。

2)热毒蕴结型

  1. 治法:清热解毒,化瘀散结。
  2. 方药:桃仁四物汤合五味消毒饮加减。
  3. 桃仁10g,赤芍12g,丹皮10g,当归10g,白花蛇舌草30g,金银花20g,蒲公英20g,紫花地丁20g,野菊花25g,半枝莲30g,七叶一枝花15g。

3)阴虚火旺型

  1. 治法:滋阴降火,解毒散结。
  2. 方药:知柏地黄汤加减。
  3. 生地黄、熟地黄各15g,生山药15g,山茱萸15g,太子参20g,知母10g,黄柏10g,白花蛇舌草20g,半枝莲15g,山慈菇12g,泽泻10g,泽兰15g。

4)气血两虚型

  1. 治法:补益气血,佐以解毒。
  2. 方药:人参养荣汤加减。
  3. 黄芪30g,党参12g,白术15g,当归15g,熟地黄15g,白芍15g,川芎15g,阿胶10g(烊化),制何首乌20g,半枝莲15g,白花蛇舌草30g,山慈菇12g。

中医外治法

1)药物外治法

  1. 有溃烂者可用艾叶30g,防风30g,苦参30g。水煎,熏洗患处。
  2. 用红灵丹或消肿散瘀膏外敷患处,隔日一换。适用于较小的精索肿瘤。
  3. 落得打30g。煎煮取汁,熏洗患处,每日1剂。

2)针灸治疗:取大敦、气海、太冲、三阴交、太溪、丰隆、足三里,毫针刺,用补法。耳针选外生殖器、肝、脾、肾、交感,强刺激,留针10~20分钟,10天为1疗程。

西医治疗

一、精索恶性肿瘤

1)手术治疗:早期诊断与手术切除是治疗成功的关键,精索肉瘤需做根治性睾丸切除术,精索在内环口处切断并切除;有淋巴转移者还需做经腹根治性淋巴结清扫术,并加用化疗、放疗或中药治疗。

2)放射治疗:宜在精索恶性肿瘤根治性睾丸切除术伤口愈合后即开始。施行腹膜淋巴结清除术的病人应在术后2~3周,患者伤口愈合、全身情况好转时即可开始。以小剂量“五野照射法”治疗,五野是:①耻骨上野10cm×10cm,包括腹股沟及髂血管淋巴结,下界达阴茎根部,内侧越中线2cm;②下腹部野10cm×15cm;③上腹部野10cm×10cm;④、⑤野应与②、③野相称。双侧性肿瘤患者照射两侧耻骨上区

照射顺序由下向上,照射采用60Co,行高电压照射法、超高电压照射法等,后者并发症的发生率较低。近年来采用多固定野照射法、旋转照射法(240°~360°),对腹部照射可使肾脏和脊柱的接受剂量大为减少。照射剂量取决于肿瘤的组织学类型,照射时间取决于治疗剂量和病人的耐受性。精索恶性肿瘤以肉瘤为主,不伴有转移病灶者,做预防性腹部照射治疗,3~4周内照射2500~3000拉德。有转移者,4周内照射3000~5000拉德。照射点为已知的转移区和易发生的区域。

3)化学治疗:肉瘤对放化疗效果较差,宜联合应用。化疗以联合化疗方案为佳,选长春新碱、放线菌素等。

  1. 长春新碱:对各类型的生殖肿瘤均有效,以畸胎瘤和胚胎瘤效果最好,成人1.2mg/m 2 ,静脉注射,每周1次,共12次。
  2. 放线菌素D:对横纹肌肉瘤、胚胎瘤等的有效率为52%。多用于综合治疗。300~400mg,静脉注射,每日1次,连用5天,第12周重复使用。
  3. 环磷酰胺:成人每日每公斤体重10mg,静脉注射,每日1次,共7次。第13周重复使用。
  4. 阿霉素:对恶性淋巴肉芽肿、淋巴瘤等有效。每次20mg,静脉注射,隔日1次,总量达100mg后改为每周1~2次。

二、精索良性肿瘤

以手术切除为主,对不宜手术者,可采用中西医结合疗法。

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