精索静脉曲张的诊断标准

精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲为主要特征的一种男性常见疾病。本病多见于成年男性,而青少年中相对较少。目前很多学者认为,这种病人中相当一部分可引起睾丸、附睾形态结构的改变和功能障碍,影响精液质量,成为男性不育的重要原因。世界卫生组织(WHO)把精索静脉曲张列为男性不育的首位原因。据文献统计,精索静脉曲张发生率在原发性不育者占35%,在继发性不育者为50%~80%。精索静脉曲张是一种血管病变,通常见于左侧,约占85%~90%,双侧为10%,右侧多见于双侧病变中,单纯发生于右侧的少见。

精索静脉曲张属于中医“筋瘤”、“筋疝”范畴。

诊断标准

参照《男科疾病诊断与治疗指南征求意见稿》(中华医学会男科学分会,2012)制定。

一、病史

生活史:询问是否是长期站立工作者,久站、步行后症状是否加重,平卧后是否可缓解或消失,以及症状持续时间等情况。是否有其他血管疾病(如下肢静脉曲张、痔)。婚育史:是否不育,是否曾让女性怀孕。是否有手术史、外伤史,尤其注意肾脏手术史,左肾切除后蔓状静脉丛直径显著增大。

二、临床表现

本病患者多无明显临床症状,多因不育症体检时发现。常见症状为阴囊部坠胀不适;患侧睾丸部隐痛,有时疼痛向腹股沟附近、下腹、会阴部放射,久站、久走时症状明显,平卧可减轻或消失;少数患者合并有性功能障碍,为勃起不坚或阳痿。临床症状与静脉曲张程度可不一致。

三、体征

典型患者在阴囊皮肤浅表可见扩张并扭曲的呈浅蓝色的蔓状血管丛,触诊可感觉到这种曲张静脉呈蚯蚓状,若平卧或按压后便消失,站立时复现。不典型病例需Valsalva试验检查,检查者用手按压被检查者腹部以加大腹压,并请病人屏气用力加大腹压以配合再触摸阴囊内精索静脉,可发现轻度的精索静脉曲张。临床上根据体格检查分度如下:

亚临床型:触诊和病人屏气增加腹压(Valsalva试验)时不能扪及曲张静脉。但经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。

Ⅰ度:触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张静脉。精索静脉内造影示造影剂精索内静脉内逆流长度达5cm。

Ⅱ度:触诊可扪及曲张静脉。精索静脉内造影示造影剂精索内静脉内逆流到腰椎4~5水平。

Ⅲ度:阴囊肿大,触诊可扪及明显曲张的静脉团。精索静脉内造影示造影剂逆流到阴囊。

辅助检查

彩色多普勒超声(CDFI)检查

彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断具有重要价值。运用阴囊超声可以在不育患者中发现更多的的亚临床型精索精脉曲张患者。精索精脉曲张的彩色多普勒超声(CDFI)诊断标准为同时满足以下条件:平静呼吸时精索静脉最大内径(DR)≥1.8mm;Valsalva动作时精索静脉最大内径(DV)≥2mm;Valsalva动作阳性,即彩色及频谱多普勒测及反流信号且持续时间(TR)≥1秒。CDFI下精索精脉曲张的分度标准:按照临床及超声诊断将精索静脉曲张分为亚临床型精索静脉曲张,临床型精索静脉曲张Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度共4度。亚临床型精索静脉曲张:临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有反流,DR 1.8~2.1mm,TR 1~2秒;临床型精索静脉曲张Ⅰ度:临床触诊阳性且超声检查DR 2.2~2.7mm,TR 2~4秒;临床型精索静脉曲张Ⅱ度:临床触诊阳性且超声检查DR 2.8~3.1mm,TR 4~6秒;临床型精索静脉曲张Ⅲ度:临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm、TR≥6秒。

精索内静脉造影检查

精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。具体操作为:在局麻下经股静脉、颈静脉插管至精索内静脉,或在阴囊做小切口直接在曲张静脉进行造影。根据精索内静脉造影的结果对精索静脉曲张患者进行分度。造影结果可分为3级:轻级:造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm;中级:造影剂逆流至腰椎4~5水平;重级:造影剂逆流至阴囊内。

实验室检查

精液检查:精液质量在一定程度上反映睾丸生精功能受损的程度,精索静脉曲张越重精液质量则越差。鉴于精液质量存在波动,建议在3个月内连续2次精液检查,检测项目应包括:精液量、液化时间、pH、精子密度、活力、活动率等。

雄激素(总睾酮、游离睾酮、性激素结合球蛋白)检查:建议总睾酮检查,有条件单位行游离睾酮或生物活性睾酮检查,或根据总睾酮、性激素结合球蛋白及白蛋白通过Vermeulen公式计算出游离睾酮。

促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌激素(E)检查:FSH对评价睾丸生精功能是较好的指标,较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能,也预示较好的治疗效果。有研究认为FSH、LH与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大,而可用于评价其睾丸生精功能。

血清抑制素B检查:有研究显示,血清抑制素B相对于FSH能更准确评价睾丸生精功能,可作为预测术后生精功能改变的指标。

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