经腹股沟管下显微精索静脉结扎手术详解

显微精索静脉结扎术是治疗精索静脉曲张的最佳方法,多项荟萃分析的结果显示显微精索静脉结扎手术比开放和腹腔镜手术有更好的精液质量改善和更低的复发率。显微精索静脉结扎术有经腹股沟下和腹股沟途径,取决于外科医生的经验和喜好,由于腹股沟下精索解剖有动静脉细小和分枝多的特点,经腹股沟下途径更具挑战性和细致耐心,所以操作者需要掌握熟练的显微外科手术技能。

手术适应证

精索静脉曲张不一定都影响生育力。精索静脉结扎术主要用于治疗不育患者。精索静脉曲张对生育的影响与病程有关,因此主张早期手术,最大程度地减少精索静脉曲张对生育力的影响,特别是无症状的精索静脉曲张很少引起病人的重视,可能因为出现不育才要求治疗。精索静脉曲张手术治疗的适应证无统一的标准,原则上有以下几点:

  1. 精索静脉曲张伴不育者。
  2. 重度精索静脉曲张患者。
  3. 双侧精索静脉曲张患者。
  4. 轻、中度精索静脉曲张伴精液质量异常或症状(如坠胀、疼痛)或睾丸缩小、质地变软者。
  5. 青少年患者只限于严重精索静脉曲张、症状明显(持续疼痛)和同侧睾丸发育迟缓、体积缩小者。

术前准备

  1. 精液分析,了解是否存在生精抑制。
  2. 生殖内分泌及抗精子抗体检查,了解有无其他因素引起精液异常。
  3. 清洁手术野皮肤。
  4. 采用腰麻或硬脊膜外麻醉者术前应常规禁食。

麻醉和体位

  1. 体位:平卧位。
  2. 麻醉:硬脊膜外麻醉或腰硬联合麻醉。

手术步骤

应用Zini的方法并进行改良,不提出睾丸和结扎引带静脉。腹股沟下切口,约2~2.5cm(图3-3-1),依次切开皮肤、皮下、Camper和Scarpa筋膜,阑尾钳提起精索,橡胶片牵引(图3-3-2)。在10~15倍的显微镜下,电刀切开精索外筋膜、提睾肌,分离和结扎精索外静脉,在提睾肌和精索内筋膜之间游离,血管吊带牵引使精索内筋膜内组织与输精管、输精管动脉和静脉分开(图3-3-3)。再用电刀纵形切开精索内筋膜,用微型血管多普勒(型号:VTI 20 MHz Microvascular Doppler)大致辨认和观察动、静脉位置,动脉表现为脉冲式回声、静脉则为持续低回声(图3-3-4-1~2)。由于精索内动脉常处在精索内静脉包绕中,故分离过程易引起动脉痉挛,引起动、静脉的辨别困难,常规用1%利多卡因或罂粟碱滴注后加以辨认,再用VTI确认。细致分离、切断结扎所有精索内静脉及属支,保护好精索内动脉和淋巴管(图3-3-5)。筋膜和皮下组织用3-0丝线间断缝合,皮下采用5-0可吸收线连续缝合并用腹部手术贴固定伤口。

腹股沟下切口

图3-3-1 腹股沟下切口

阑尾钳提起精索,橡胶片牵引

图3-3-2 阑尾钳提起精索,橡胶片牵引

使精索内筋膜内组织与输精管分开

图3-3-3 使精索内筋膜内组织与输精管分开

微型血管多普勒

图3-3-4-1 微型血管多普勒

微型血管多普勒

图3-3-4-2 微型血管多普勒

细致分离、切断结扎所有精索内静脉及属支

图3-3-5 细致分离、切断结扎所有精索内静脉及属支

并发症

  1. 疼痛:由于对精索的牵拉作用,手术中腹股沟管下术式出现的疼痛机会多于腹股沟管内术式,而术后二者无差别(Gontero et al,2005)。术前使用镇痛剂可以很好地缓解术中疼痛(Inanoglu et al,2007)。腹股沟管内术式可以通过完整地保留髂腹股沟神经减少疼痛。髂腹股沟神经在腹股沟管下分为数支,各分支比较细小,很难通过肉眼鉴别,因此腹股沟管下术式容易将其结扎而导致疼痛。
  2. 睾丸鞘膜积液:睾丸鞘膜积液是精索静脉结扎术最常见的并发症。其原因主要是手术过程中同时结扎了淋巴管。因为淋巴管无色透明,因此极易被忽略或者误认为是静脉。显微手术的睾丸鞘膜积液发生率很低,甚至可以忽略不计。Abul-Fotouh Abdel-Maguid报道腹股沟管下显微术式治疗精索静脉曲张的睾丸鞘膜积液发生率仅为1.2%,而腹股沟管下非显微术式的睾丸鞘膜积液的发生率则为8.7%。
  3. 术后复发:腹股沟下显微精索静脉结扎术的术后复发率极低。一项研究表明,腹膜后术式、腹股沟管下显微术式、腹股沟管内术式的复发率分别为9.3%,0.9%,1.3%。
  4. 睾丸萎缩:国外有学者对腹股沟下水平精索的显微解剖研究发现:腹股沟下水平精索有较多的大小不一的精索内外静脉,并且精索内动脉大多被较小精索内静脉包绕。以上研究提示腹股沟下显微精索静脉结扎术手术操作的复杂性,经常需要极大的耐心和细心。有研究发现误扎精索内动脉发生睾丸萎缩的概率约为1%,但精索内动脉的损伤和误扎可损害睾丸生精过程,对大多数患者需通过手术来治疗不育和改善精液质量是非常不利的。

点评

在各种手术方法中,腹股沟管下显微结扎精索静脉最有效、最经济。它可以更有效地保护淋巴管和动脉血管,因此并发症少,术后患者配偶受孕率也高于其他手术方式。同时,由于该术式操作相对复杂,耗时较长,因此需要经过严格的训练才能熟练掌握该技能。

(涂响安 孙祥宙 邓春华)

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