显微男科手术的规范化培训与管理

显微男科手术培训对于泌尿外科医师及专门从事男性不育的临床男科医师都是十分重要的。像“单纯的微血管”、整形、以及其他显微重建手术一样,男性不育显微外科手术也是最具技术和精神挑战性的外科手术操作之一。大多数男性不育显微外科手术在10~25放大倍数下进行。在手术显微镜下,细微的动作被放大15~40倍。在手术室中,极少有外科领域的手术结果如此依赖技术性操作。因此男性不育显微外科手术的成功很大程度上取决于在显微外科实验室中训练的质量和程度。协调性、技巧、以及手和手指的稳定性都可以通过实验室中大量的练习进行培养。这一章节的目的就是回顾在不同放大倍率下用显微器械、针、以及缝线进行男性不育显微外科手术操作的基本技能。医生应该在实验室而不是在病人身上学习男性不育显微外科手术。

泌尿外科住院医师手术技能的传授常常基于“看一个,做一个,教一个”的学徒模式。如果实习生懂得外科基本手术原理,这种教学方法通常就很有效。然而,有些泌尿外科手术也许需要额外的技巧,比如应用光学仪器的手术如显微外科手术以及微创手术如腹腔镜或机器人手术,并不是因为它们比传统方法更复杂,而是这些手术应用了一些实习生从没接触过的原理,比如改变了的空间感。另外,显微外科手术的范围是如此的小,即使是像缝线这样普通的任务都需要手掌和手指不同肌肉的运用以及对人体结构的精确判定。认识到为了掌握特殊外科技能而进行额外训练的需要,国内住院实习项目应该为显微外科手术培训设立实验室。

显微外科手术培训的基础设备和材料

手术显微镜

在实验室和手术室有许多显微镜可以使用。一个好的显微镜应该具有明亮的光源,平滑聚焦、变焦的功能,以及易于操作的特性。手术显微镜的基本组成有物镜、目镜、双目镜管、以及容纳放大倍数交换器的镜身。物镜决定了焦距。

男性不育显微外科手术通常用200mm的物镜,它能聚焦在距离物镜200mm的术野上。设定合适的焦距十分重要。如果焦距太小使得物镜距离术野太近,就会导致仪器污染或操作困难,反之焦距太大会使得操作者身体后仰从而背部肌肉紧张。尽管许多放大倍率(10×、12.5×、15×、20×)的目镜都可以使用,但放大倍率越高视野就越小。因此,男性不育显微外科手术最常用10×和12.5×的目镜。显微外科手术者应该熟悉他的手术显微镜并营造一个舒适的工作环境。

在康耐尔大学显微外科手术实验室,用具有电动变焦聚焦功能的Zeiss OPMI/S3和Zeiss OPMI Cs/S4外科手术显微镜系统(图1-4-1A、B)以及手动变焦聚焦的Zeiss OPMI-1双头双目显微镜(图1-4-1C)进行显微外科手术培训。

显微外科手术台

工作台应该坚固并且稳定,高度约30英寸以便操作者能把膝盖很舒适的放在工作台下面(图1-4-1D)。长至少30~35英寸(1英寸=2.54cm)宽至少24英寸大小的空间范围能够提供足够的工作空间。

显微外科手术器械

仅仅需要很少的一些器械就能完成几乎所有的泌尿外科显微手术操作(图1-4-2)。

基本显微外科手术器械组合

具有电动变焦聚焦功能的Zeiss OPMI/S3/S4外科手术显微镜系统和手动变焦聚焦的Zeiss OPMI-1双头双目显微镜(A,B)都可以用来进行男性不育显微外科手术培训(C);显微外科手术工作台(D)

图1-4-1 具有电动变焦聚焦功能的Zeiss OPMI/S3/S4外科手术显微镜系统和手动变焦聚焦的Zeiss OPMI-1双头双目显微镜(A,B)都可以用来进行男性不育显微外科手术培训(C);显微外科手术工作台(D)

用于男性不育显微外科手术的基本显微外科手术器械组合

图1-4-2 用于男性不育显微外科手术的基本显微外科手术器械组合

  1. 带或不带缝线平台的直形尖端精细镊(Solomon镊)(10~13.5cm长带有扁平或圆形手柄)。
  2. 具有圆形精细弯曲尖端的非锁定持针器(13.5或15cm长)。
  3. 具有钝性弯曲尖端的解剖剪。
  4. 锋利的虹膜剪。
  5. 具有细长锥形尖端的血管扩张器。
  6. 小的双血管钳直形吻合器(ASSI,#ST-ATCC-22)或用于输精管吻合术的Goldstein Microspike吻合器(图1-4-3)。
  7. 带有精细尖端钳的双极显微电凝。

Goldstein Microspike吻合器

图1-4-3 Goldstein Microspike吻合器

非显微外科手术器械组合以及显微血管缝合材料

  1. 用于小动物手术的一套基本手术器械(例如,小持针器,小的无齿和有齿镊,小的线剪,小的弯曲或钝的解剖剪,以及施夹器)。
  2. 操作板,35cm×35cm。
  3. 显微外科缝线(Sharpoint实验室包/未经灭菌的,双针或单针10-0缝线,#AK-0100,#AK-0101)以及显微外科缝合练习卡(Sharpoint#AK-9000),软硅酮管(图1-4-4)。
  4. 把练习目标固定在操作板上的胶带。
  5. 带有27 1/2钝圆计量注射针的10ml冲洗注射器(带有肝素或生理盐水溶液)。
  6. 背景材料:深蓝色是最合适的背景颜色。
  7. 硅酮管或输精管节段。
  8. 解痉剂:比如1%或2%的盐酸利多卡因(20mg/ml),肝素化罂粟碱溶液(100~150u/ml),林格氏乳酸盐溶液,或生理盐水。

Sharpoint缝合练习卡

图1-4-4 Sharpoint缝合练习卡

显微外科手术器械的保养

正确的保养能使显微外科手术器械保持良好的性能。如果用损坏了的器械来进行工作的话,不仅初学者,即使是有经验的显微外科医师,也会感到费力和沮丧。当不用的时候,显微外科手术器械应储存在器械盒里,并把它们的尖端用塑料套或硅酮管保护起来(图1-4-5)。一次拿多件器械会增加器械尖端损坏的几率。在使用之前应该在显微镜下检查每件器械并做必要的修复。可以通过用Arkansas白石、砂纸、以及指甲锉等物品磨锐器械的尖端来进行简单的修理。显微手术器械在清洗时非常容易被损坏,因此,在清理过程中必须十分小心。显微器械在融血酶溶液如Haemo-Sol(Haemo-Sol,Inc.,Baltimore,MD)中使用后应立刻进行浸泡清洗。浸泡后,器械应用自来水冲洗并放在纸巾上干燥。器械在贮存前必须进行干燥。包裹器械尖端不仅能够避免精密器械损坏而且能够防止相互接触引起磁化。

显微手术器械应该用塑料套保护起来并放在显微手术器械盒里

1-4-5 显微手术器械应该用塑料套保护起来并放在显微手术器械盒里

显微外科手术培训的基本准备

学习男性不育显微外科手术需要大量的练习和很强的耐心。在临床应用之前,通过实验室训练应该掌握基本技能如调试显微镜、器械操作、打结。下面的建议能帮助你安排实验室训练日程。

  1. 设定灵活但充足的练习时间:作为一个实习医生、受过专门训练的医生、执业医师,时间都是十分宝贵和有限的。然而,在掌握基本技能之前,每周至少要训练两次,每次至少2小时。
  2. 减轻思想压力:每次训练前一晚要保证充足的睡眠。
  3. 循序渐进:显微外科手术不可能在晚上掌握的,因为手术过程包括复杂精细的步骤,每一个步骤都需要集中注意力。第一个星期的训练通常会使人很沮丧,但不要泄气。
  4. 找到一个舒适的坐姿并减少外界的干扰:肘部应该弯曲成90o,手和手腕应该放松地放在靠前的位置。用一些支持物,比如毛巾或柔软的材料像泡沫,来支撑你的手和前臂。调整你的姿势以便容易地操控显微镜。
  5. 采用合适的放大倍率以及在最大照明下锐聚焦:一般只有在准备输精管或附睾管的末端以及针穿过输精管或附睾管内腔时才采用高倍放大。低倍放大用于分离组织和调整持针器中针的位置。打外科结最好在低倍放大下进行。

学习使用手术显微镜

不管你有哪种手术显微镜,在学习显微外科手术之前你都应该彻底明白怎样操作它。

  1. 调整你座位的高低直到感觉舒服的位置 座位太高或太低会导致颈部或背部酸痛。你的头应垂直地放在颈上,你的眼睛应该朝前看,与你的脊柱垂直。
  2. 调整目镜的眼间距直到两个图像融合在一起。
  3. 调亮光源为整个视野提供充足的照明 然而,你应该根据显微镜上的说明以及自己的常识来调整光强度的大小以及光源和标本之间的距离以避免灼伤。
  4. 选择合适的焦距或工作距离 200mm的工作距离对于男性不育显微手术是最理想的。
  5. 在最高倍放大率下使目镜聚焦 从“0”位开始调整目镜直到每只眼睛都能看到清晰的图像。在最高倍放大率下聚焦应该保证在所有低倍放大率下都能聚焦。

学习操作显微外科器械

一、器械的持握

尽管许多外科医生都养成了自己拿镊子和持针器的方式,但还是推荐用执笔式(图1-4-6A)。

大部分显微外科手术操作,包括缝合及打结,仅仅需要手指的轻微动作。手的其他部分必须保持静止。大拇指、示指及中指必须精确地相互支撑。另外,手的重量必须落在底部以保持稳定。大拇指和示指必须握住器械,这样它的重量就会通过中指传递到下面的工作台表面。持针和剪线的操作是通过大拇指和示指的轻微动作来精确控制的(图1-4-6B)。

持针器的执笔式(A)持针器的尖端与平面平行,柄成30°角。大拇指和示指轻微用力用持针器的尖端夹住针(B)。控制手及手指的颤抖,用折叠的外科手术巾支撑手和前臂(C)

图1-4-6 持针器的执笔式(A)持针器的尖端与平面平行,柄成30°角。大拇指和示指轻微用力用持针器的尖端夹住针(B)。控制手及手指的颤抖,用折叠的外科手术巾支撑手和前臂(C)

二、控制手的颤抖

即使是有相当显微外科手术经验的外科医师,如果没有手的支撑,协调手和器械的运动以及防止颤抖都是十分困难的,因此在显微操作中手指必须相互支撑。我们一般用折叠的外科手术巾来支撑手和前臂(图1-4-6C)。

三、“轻接触”

如果握得太紧,显微外科手术针和缝合线十分容易损坏。“轻微接触”对于用很小的手力精确控制器械是必须的。在手术过程中是否具有保持针原始形状和状态的能力可以用来评判一个显微外科手术医师的好坏。持针器持针之后,针的角度可以通过与镊子尖端的轻微接触来进行调节(图1-4-7A)。持针器夹在靠近针尖1/3~2/3的位置可以保持针的稳定。如果太靠近缝线端(图1-4-7B)或针尖(图1-4-7C),针就会不稳。可以训练使针保持指向正确的方向。

四、正手或反手

针在持针器中怎样摆放取决于穿针的方向。对于用右手的外科医师,从右向左或朝向自己穿针时,针摆放在正手位(图1-4-8A)。从左向右或远离自己穿针时,针要摆放在反手位(图1-4-8B)。大多数外科医师用正手位可以更好地控制针。除非是左右手都很灵活的人,学习正手和反手都十分重要。学习在不同方向上旋转缝针是十分必要的。

显微外科手术缝线准备

目前,在我们实验室男性不育显微外科输精管附睾吻合术只使用10-0显微外科手术缝线。对于不同的吻合术有不同形状的缝针。我们一般用未灭菌的10-0实验室缝线包(图1-4-9),100μm,带双针(Sharpoint#AK-0101)或单针(Sharpoint#AK-0100)针的非可吸收黑色尼龙线。动物实验表明尼龙缝线引起的排斥反应比聚丙烯要小。

学习怎样控制针;怎样用持针器和镊子把针放在合适的位置。用镊子的尖端调整持针器中针的位置(A)。如果持针位置太靠近缝线端(B)或针尖(C),缝针就会不稳

图1-4-7 学习怎样控制针;怎样用持针器和镊子把针放在合适的位置。用镊子的尖端调整持针器中针的位置(A)。如果持针位置太靠近缝线端(B)或针尖(C),缝针就会不稳

正手(A)反手(B)持针姿势,缝合仅需手指轻微的旋转动作就可完成

图1-4-8 正手(A)反手(B)持针姿势,缝合仅需手指轻微的旋转动作就可完成

Sharpoint缝线练习卡及10-0显微缝线

图1-4-9 Sharpoint缝线练习卡及10-0显微缝线

显微缝合练习卡的准备

显微缝合练习卡(如Sharpoint乳胶卡,#AK-9000)对于在显微镜下练习缝合技巧是简单有效的工具。

在卡上用手术刀切了一个小口。在针穿过卡片之前分清进针和出针点十分重要。进针点应该在据边缘约有组织壁两倍厚的地方。在进针点针应与组织垂直。镊子可以通过提供对抗压力帮助针从镊子两个尖端之间穿过组织边缘(图1-4-10A)。在低倍放大下,针垂直于组织平面穿过左边内侧组织边缘,在镊子两个尖端之间,再同样穿过左侧边缘(图1-4-10B)。手的动作一定要与针的弯曲形状一致(图1-4-10C)。不能把针直直地从组织中拉出来。把针粗暴地直直地拉出来会使针变弯曲并会导致针孔变大从而使组织边缘变得薄弱。当针从组织穿出来时用持针器保持针的缝线端与出孔平行。当缝线尾部只剩1~2cm长的时候不要再拉缝线。在打结之前牵拉针和多余的缝线使它们远离缝合点(图1-4-10D)。

进针点应该垂直在距边缘约有组织壁两倍厚的地方,镊子的两个尖端可以通过提供对抗压力帮助针穿过组织(A)。应根据针的弯曲形状把针慢慢地拉出组织边缘(B)。通过手指轻微的运动,针就会根据自身的形状特点轻轻地穿过组织边缘(C,D)

图1-4-10 进针点应该垂直在距边缘约有组织壁两倍厚的地方,镊子的两个尖端可以通过提供对抗压力帮助针穿过组织(A)。应根据针的弯曲形状把针慢慢地拉出组织边缘(B)。通过手指轻微的运动,针就会根据自身的形状特点轻轻地穿过组织边缘(C,D)

学习打显微外科结

因为在一台男性不育显微外科手术过程中要打很多显微外科结,因此学习打显微外科结是必须的。事实上,打结占据了整个吻合过程时间的70%。这样,如果外科医师能在显微镜下快速精确的打结,男性不育显微外科手术就变得容易一些。在男性不育显微外科手术中,不同的内腔直径、厚的肌肉壁、以及含弹性蛋白的输精管都使外科结成为显微手术医师的选择。出色的显微外科打结技巧要通过显微手术实验室中大量的练习来获得。

好的显微外科缝合技能能够有效地节省手术时间,这对病人和手术医师都有好处。外科结以一个双环扣开始然后是另外的两到三个扣(图1-4-11)。

显微外科结

图1-4-11 显微外科结

一、绕一个双环并提起缝线尾部

当缝线从右到左穿过组织的时候,留在右侧的短端应有1~2cm长。在距离出针点3~4cm处用镊子夹住缝线的长端(图1-4-12A)。在缝合处上方使缝线顺时针环绕持针器(图1-4-12B)。缝线绕的环必须足够大以容纳持针器的尖端,并且缝线要足够长以便缝线环不会从持针器尖端滑脱(图1-4-12C)。绕过两圈后,夹着缝线的镊子尖端应该与持针器接触,防止双环从持针器尖端滑脱(图1-4-12D)。用持针器抓住缝线的短尾端,(图1-4-13A)。当缝线粘在组织上时提起缝线尾端就很困难,在缝合处系一小片橡胶手套可以避免这种现象发生。

留足够长缝线末端对于在显微镜下打双环扣十分重要。用镊子尖夹住缝线向缝合处(A)顺时针环绕半圈就形成一个单环(B)。当单环形成后,用持针器尖端顺时针环绕镊子的尖端(C)以形成第二个环(D)

图1-4-12 留足够长缝线末端对于在显微镜下打双环扣十分重要。用镊子尖夹住缝线向缝合处(A)顺时针环绕半圈就形成一个单环(B)。当单环形成后,用持针器尖端顺时针环绕镊子的尖端(C)以形成第二个环(D)

二、完成第一个结

用持针器夹住缝线尾部后,只需把镊子和持针器平稳地水平拉开就完成了外科结(图1-4-13B)。组织边缘恰好并拢并且不相互挤压时把外科结打紧。由于缝线材料(9-0或10-0)很柔软,很难评定每个结合适的紧张度。

三、完成第二和第三个结

当打完第一个结,因为缝线的末端很短所以它会竖起来。用镊子环绕持针器尖端形成一个单环,再用持针器把缝线尾从单环内拉出来以完成第二个结。再用同样的方式打第三个结,第三个结提供安全结的作用(图1-4-13C)。

四、剪断缝线

当三个结都打完时,用镊子轻轻提起缝线的两端,再用显微外科剪剪断缝线,注意缝线末端要留足够长(2mm)以防止线结松开(图1-4-13D)。最后可以把针从术野中拿开放到针垫上。

在输精管吻合术训练中硅酮管和切除的输精管节段的应用

对泌尿外科住院医师和研究生来说,在训练中使用硅酮管和切除的输精管标本不仅价格不贵并且是可行的。

准备硅酮管

用Microspike吻合器夹住一段5~10cm长的软的医用硅酮管(内径0.062,外径0.125)。用硅酮管内层模仿黏膜进行缝合。在吻合器两臂之间用手术刀或剃刀把硅酮管垂直切开(图1-4-14)。吻合器用胶带固定以防止在显微镜下移动。用Microspike吻合器把管固定在合适位置使前后壁都暴露出来。

当双环完成后,用持针器尖端夹住缝线短端(A)。把镊子和持针器平稳地水平拉开就完成了第一个双环结(B)。完成第二个单环结,完成第二个和第三个结后外科结就完成了(C)。用显微外科剪剪断缝线(D)

图1-4-13 当双环完成后,用持针器尖端夹住缝线短端(A)。把镊子和持针器平稳地水平拉开就完成了第一个双环结(B)。完成第二个单环结,完成第二个和第三个结后外科结就完成了(C)。用显微外科剪剪断缝线(D)

一、用单层法进行端端吻合

尽管在临床上一般应用多层缝合法,单层法在学习显微外科输精管吻合术时十分有用。练习者可以联系这种技巧以使他们熟悉在单层或双层端端吻合术中合适的姿势、操作次序以及缝线的放置。把单针(10-0或9-0)从管外垂直插入管前壁离边缘两倍壁厚的地方。当针从镊子尖端之间穿过管壁的时候,用镊子尖端在管壁上提供对抗性压力(1-4-15A)。针尖再从里到外穿过另一侧管壁。顺应针的弧度用轻微的动作把针小心地从管壁中拉出来(1-4-15B)。在管顶部再放两到四根缝线。把吻合器翻过来在相反方向折叠以暴露吻合的后壁。在背面重复相同的过程。完成硅酮管的吻合需要八到十二段9-0或10-0单丝尼龙缝线。

在Microspike吻合器或血管夹钳两臂之间用锋利的剃刀切断硅酮管

图1-4-14 在Microspike吻合器或血管夹钳两臂之间用锋利的剃刀切断硅酮管

二、用两层法进行端端吻合

准备同单层吻合术。把两到三段10-0单丝尼龙单针或双针缝线从管壁内侧二分之一处穿过(图1-4-16A)。右利手的医师可以用反手持针法,把针从里到外穿过右侧管壁内层(图1-4-16B)。当最初的2~3条黏膜缝线打好外科结后,模仿肌层和外膜层缝线的布局在先前每两条黏膜缝线之间把一根9-0单丝尼龙单针缝线穿过管壁外层,注意不要穿透管腔(图1-4-17A、B)。把吻合器翻过来在相反方向折叠暴露吻合的后壁。管壁内层用6~8段10-0单丝尼龙缝线缝在一起。管壁外层用8~12段9-0缝线缝在一起。

用硅酮管进行端端吻合术的最初缝线。当针从镊子尖端之间穿过管壁的时候,用镊子尖端在管壁上提供对抗性压力(A)。顺应针的弧度再从里到外穿过另一侧管壁(B)

图1-4-15 用硅酮管进行端端吻合术的最初缝线。当针从镊子尖端之间穿过管壁的时候,用镊子尖端在管壁上提供对抗性压力(A)。顺应针的弧度再从里到外穿过另一侧管壁(B)

用双层法练习端端输精管吻合术。正手法(A)和反手法(B)都可以用来把双针缝线(10-0)从里到外穿进内黏膜层(C)

图1-4-16 用双层法练习端端输精管吻合术。正手法(A)和反手法(B)都可以用来把双针缝线(10-0)从里到外穿进内黏膜层(C)

在完成黏膜层缝合之后,再在黏膜层缝线之间进行缝合。把吻合器翻过来在相反的方向折叠来暴露吻合术的后壁。重复相似的过程。(A)单针缝线;(B)双针缝线

图1-4-17 在完成黏膜层缝合之后,再在黏膜层缝线之间进行缝合。把吻合器翻过来在相反的方向折叠来暴露吻合术的后壁。重复相似的过程。(A)单针缝线;(B)双针缝线

输精管切除术中切除的输精管节段

用输精管切除术中切除的输精管节段来进行训练,作为在实验室学习两层法输精管吻合术的有效方法,最初由Belker等人报道。长段的输精管也可以从前列腺根治性切除术的标本中取得。输精管切除术后,输精管节段被放在用盐水浸湿的纱布上,再放在一个小的帽状的缸子里立即冷冻起来直到实验室练习要用的时候(图1-4-18A)。尽管冷冻在盐水中的人输精管标本最多能保存8周还能使用,新鲜的节段一般会有更好的组织韧性。当在硅酮管上练习过单层和双层吻合法,练习者可以在输精管节段上应用一下。

多层法端端吻合术:用Microspike吻合器把输精管节段固定在操作台上。在操作中输精管节段必须保持湿润。在吻合器两臂之间垂直切开输精管。在8~10倍放大下观察断端的切面。如果输精管内腔不是清晰可见,用圆头精细显微血管扩张器轻轻扩张内腔(图1-4-18B)。扩张后可以看到一个肌肉环(图1-4-18C)。在吻合点下面放一条蓝带作为一个对照背景。在两侧分别从里到外穿过双针10-0单丝尼龙缝线。10-0尼龙缝线鱼钩状双针使缝合更易于操作并且损伤很轻(图1-4-19A)。当缝合最初两三根黏膜缝线之后,在每对黏膜缝线之间更深层穿过肌肉缝线(图1-4-19B)。最后,在黏膜缝线外面穿过2~4根表浅外膜9-0缝线。把吻合器翻过来在相反方向折叠以暴露对侧黏膜(图1-4-19C)。用上述同样方法进行黏膜层和肌层缝合(图1-4-19D)。

在输精管吻合练习过程中,输精管节段要时刻用生理盐水保持湿润(A)。如果输精管腔不是清晰可见,用圆头精细显微血管扩张器轻轻扩张内腔(B)。扩张后可以看到黏膜环,两个输精管末端都要仔细检查,如果用的是双针缝线的话,针从里向外穿过黏膜层(C)

图1-4-18 在输精管吻合练习过程中,输精管节段要时刻用生理盐水保持湿润(A)。如果输精管腔不是清晰可见,用圆头精细显微血管扩张器轻轻扩张内腔(B)。扩张后可以看到黏膜环,两个输精管末端都要仔细检查,如果用的是双针缝线的话,针从里向外穿过黏膜层(C)

吻合术的评估

硅酮管或输精管节段经良好精确的吻合之后注入液体是不会漏的。另外,应该在显微镜下纵行切开内层黏膜和外层肌层以暴露管腔,从而使缝线能够平坦地穿过。

在显微外科手术训练研究中鼠的应用

6~8周200~300g雄性Sprague-Dawley大鼠对男性不育显微外科手术训练研究来说是最理想的。用两个金属夹子夹闭但不弄断输精管可以导致精液肉芽肿形成(最低发生率50%),这样就可以使输精管堵塞以构建输精管梗阻的模型。输精管梗阻7天之后附睾管扩张到最大程度并会持续扩张。目前,我们用一个不梗阻的鼠模型来进行男性不育显微手术训练。所有显微手术操作过程的麻醉都包括应用甲苯噻嗪(10mg/kg)与氯胺酮(10mg/kg)混合腹腔内注射。

鼠的输精管吻合术

这项工作很具有挑战性因为鼠的输精管很细。250~300g重的鼠的输精管外径大约1.5~2mm,内径大约0.15~0.25mm。用上述方法可以扩张睾丸末端输精管内径到0.5mm,来模仿输精管结扎后想要再通的病人不同的输精管管腔内径。用上述单层法或双层法做鼠输精管端端吻合术(图1-4-18A~C)。精确止血可用显微手术双极电凝进行,它只允许电流从双极电凝的精细尖端之间流动。在实验室学习正确使用双极电凝十分重要。双极电凝比单极电凝引起的组织损伤小的多。外科医师应该避免在男性不育显微外科手术中使用单极电凝。尽管手术步骤同在硅酮管上练习一样,在鼠模型上的组织感更能准确地反映临床感受。

把三条粘膜10-0双针缝线从里到外穿过粘膜(A)。当粘膜缝线打过外科结,在每对粘膜缝线之间分别把几根9-0单针缝线穿过肌肉层及外膜层(B)。当前层缝合完成后,把吻合器翻过来在相反方向折叠使对侧粘膜暴露以进行后层粘膜和肌层吻合(C)。用几段缝线完成肌层和外膜层的吻合(D)

图1-4-19 把三条粘膜10-0双针缝线从里到外穿过粘膜(A)。当粘膜缝线打过外科结,在每对粘膜缝线之间分别把几根9-0单针缝线穿过肌肉层及外膜层(B)。当前层缝合完成后,把吻合器翻过来在相反方向折叠使对侧粘膜暴露以进行后层粘膜和肌层吻合(C)。用几段缝线完成肌层和外膜层的吻合(D)

鼠输精管附睾吻合术

输精管附睾吻合术(VE)是治疗梗阻性男性不育方法中最具挑战性的显微外科手术操作。这种手术的成功与否很大程度上依赖于在实验室练习和训练的质量和程度。鼠的输精管附睾吻合术可以用端侧套叠法来完成。在这一章,我们将要描述双针2缝线端侧纵形套叠输精管附睾吻合法以及单针2缝线纵形输精管附睾吻合法。从2002年起,纵形2缝线输精管附睾吻合法已成为我们的标准方法。

不管什么样输精管附睾吻合方法,动物准备都是相似的。通过纵形切割输精管切除术后的老鼠,可以显露和检查生殖器官。分离睾丸引带以完全松动睾丸和附睾。找到管腔扩张的地方。从睾丸上轻轻分离附睾尾和附睾体。在梗阻水平面之上横断附睾或在外膜上开口以分离一根单独的附睾管。在外膜上开口的理想位置是可以看到附睾管的无血管的地方(图1-4-20A)。外膜开口的大小应该接近输精管切面的面积。端侧吻合法需要在外膜开口里找到一条附睾管,把它与其他附睾管分离与并在上面开一个小口(图1-4-20A、B)。这个小口是用显微剪在提起的游离的附睾管上剪成的。用两条10-0黏膜缝线把附睾管管腔和输精管黏膜拉到一起(图1-4-20C和图1-4-21B)。这种方法消除了直接放置外侧缝线导致附睾管意外横断的可能。10~12条10-0缝线被用来关闭外层。这样附睾外膜口和输精管外鞘就可以密封在一起了。

在附睾尾外膜上开个小口以游离一条膨大的附睾管(A)。尾部附睾管的测量(B)。两条显微缝线纵形穿过附睾管(C)

图1-4-20 在附睾尾外膜上开个小口以游离一条膨大的附睾管(A)。尾部附睾管的测量(B)。两条显微缝线纵形穿过附睾管(C)

(1)纵形单针缝线输精管附睾端侧套叠吻合术(图1-4-21):

术中两条单针10-0尼龙缝线(Sharpoint AK-0100;Surgical Specialties Corp.)。第一根缝线从外到里穿过输精管的肌肉层(图1-4-21A)。针纵形穿入穿出附睾管的外侧部。针要留在管壁里不要拉出来以防止管壁塌陷(图1-4-21B)。第二个10-0单针尼龙缝线同第一根相似但是在与第一根平行的另一侧(图1-4-21A、B)。在两针之间用眼科显微剪纵形剪开附睾管,检查渗出物里是否有精子。缝线a和b上的针分别从附睾壁上拉出来再从输精管内腔底部肌层a2和b2点穿进穿出。当缝线打结后(a1-a2以及b1-b2),输精管就轻轻套叠进输精管的内腔里(图1-4-21C)。用剩下的10-0单针缝线把附睾外膜和输精管肌层及外膜缝合在一起,间断缝合8~10针(图1-4-21D)。

(2)纵形2条双针缝线输精管附睾端侧套叠吻合术(图1-4-22):

同上述单针缝线法相同,用单根10-0尼龙缝线把输精管腹侧固定在附睾外膜上。不过要用不同的穿线方法使用两根10-0尼龙双针缝线(Sharpoint AK-0101,Surgical Specialties Corp.)(图1-4-22A)。首先,两条双针缝线中各一针纵向平行穿过选出的附睾管两缘,同上述布局一样,不要把针拉出来,然后在两针之间纵形切开附睾管。把针拉出来并准备穿过输精管(图1-4-22B)。从第一根缝线开始,其中一端的针在点a1处从里到外穿过输精管黏膜层,另一端的针在点a2处从里到外穿出(图1-4-22C)。第二根缝线也同样操作,其中一端的针在点b1处从里到外穿过输精管黏膜层,另一端的针在点b2处从里到外穿出。两条缝线打结(a1-a2及b1-b2)之后,附睾管就套入输精管管腔。

手术后评估方法

暴露生殖器官来评估吻合术。再通有两种诊断标准:①功能性再通:当在400×放大下用相差显微镜检术在输精管液体中发现活动精子就可以做出诊断;②器质性再通:行逆行亚甲蓝精囊造影来诊断,通过一个24G的血管导管鞘把染料从输精管向附睾方向注射,证明染料通过输精管吻合处到达附睾管(图1-4-23)。

男性不育显微外科手术要点

1.男性不育显微外科手术的成功很大程度上取决于在显微外科实验室中训练的质量和程度。

纵形2条单针缝线输精管附睾端侧套叠吻合术:2条单针缝线穿过输精管粘膜。针在a1和b1处从外到里穿过输精管腔(A)。针纵形穿过附睾管管壁但不要拉出来(B)。纵形切开附睾管检查活动的精子。针在a2和b2点从里到外穿过输精管腔(C)。缝线a和b打结之后(a1-a2及b1-b2)附睾管就套叠在输精管腔里。不漏水的紧密吻合,附睾管套叠进输精管腔(D)

图1-4-21 纵形2条单针缝线输精管附睾端侧套叠吻合术:2条单针缝线穿过输精管粘膜。针在a1和b1处从外到里穿过输精管腔(A)。针纵形穿过附睾管管壁但不要拉出来(B)。纵形切开附睾管检查活动的精子。针在a2和b2点从里到外穿过输精管腔(C)。缝线a和b打结之后(a1-a2及b1-b2)附睾管就套叠在输精管腔里。不漏水的紧密吻合,附睾管套叠进输精管腔(D)

2.医生应该在实验室而不是在病人身上学习男性不育显微外科手术。

3.调整你座位的高低直到感觉舒服的位置。座位太高或太低会导致颈部或背部酸痛。你的头应垂直地放在颈上,你的眼睛应该朝前看,与你的脊柱垂直。

4.学习打显微外科结是必需的;它可以占据整个吻合过程时间的70%。如果外科医师能在显微镜下快速精确的打结,男性不育显微外科手术就会变得容易一些。

5.好的显微缝合技巧可以有效节省手术时间,这对病人和医生都有好处。

6.在手术过程中是否具有保持针原始形状和状态的能力可以用来评判一个显微外科手术医师的好坏。

7.像“单纯的微血管、”整形、以及其他显微重建手术一样,男性不育显微外科手术也是最具技术和精神挑战性的外科手术操作之一。

8.对泌尿外科住院医师和研究生来说,在训练中使用硅酮管和切除的输精管标本不仅价格不贵并且是可行的。

其他学习资源

在线显微手术视频对于理解和学习男性不育显微外科手术来说是很好的教育资源。要想获得更多关于显微外科手术训练课程的信息以及康耐尔大学的在线显微外科手术视频,请访问我们的网站:http://www.maleinfertility.org。

纵形2条双针缝线输精管附睾端侧套叠吻合术。两条10-0双针缝线纵形穿过附睾管。在两针之间切开附睾管(A)。把针拉出来再穿过输精管(B)。第一条缝线其中一端的针在a1点从里到外穿过输精管腔,另一端的针在点a2处从里到外穿出。第二根缝线也同样操作,其中一端的针在点b1处从里到外穿过输精管黏膜层,另一端的针在点b2处从里到外穿出(C)

图1-4-22 纵形2条双针缝线输精管附睾端侧套叠吻合术。两条10-0双针缝线纵形穿过附睾管。在两针之间切开附睾管(A)。把针拉出来再穿过输精管(B)。第一条缝线其中一端的针在a1点从里到外穿过输精管腔,另一端的针在点a2处从里到外穿出。第二根缝线也同样操作,其中一端的针在点b1处从里到外穿过输精管黏膜层,另一端的针在点b2处从里到外穿出(C)

器质性再通可通过行逆行亚甲蓝精囊造影来诊断,通过一个24-G的血管导管鞘把染料从输精管向附睾方向注射,证明染料通过输精管吻合处到达附睾管

图1-4-23 器质性再通可通过行逆行亚甲蓝精囊造影来诊断,通过一个24-G的血管导管鞘把染料从输精管向附睾方向注射,证明染料通过输精管吻合处到达附睾管

(涂响安 邓春华)

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