显微男科麻醉的特点、术前准备及应用方法

显微外科作为外科领域的前沿学科,在20世纪60年代后取得了长足的进步,显微外科技术迅速提高,同时对显微外科麻醉技术提出了更高的要求,促进了显微外科麻醉技术的发展。

显微外科技术是指在手术显微镜下,应用精细的手术器械和材料进行的各项手术操作。显微手术操作精细复杂,手术时间长;手术要求循环、呼吸稳定,出血少;游离组织移植手术要求有效循环血量维持于较高水平,以利于吻合后的微血管通畅,保证移植处组织有足够的血流灌注;静脉移植是显微外科临床中用于克服血管短缺的常用方法,具有供区广泛、取材简便、管径可供选择的范围大、供区损害小、血管痉挛易于解除等优点;积极防治各种致血管痉挛因素对提高移植组织的成活率十分重要,诸如疼痛、寒冷、应用血管收缩药和输血输液反应等,术中常用抗凝药。

显微手术麻醉的特点

显微手术麻醉的特点主要包括以下几个方向:做好术前准备,安全诱导维持麻醉深度,维持血流动力学稳定,监测并预防吻合血管痉挛或栓塞,术中镇痛镇静完全。另外,麻醉医生在注重长时间手术给病人带来生理变化的同时,也应注意通过适当的抗焦虑、镇静等减少心理的创伤。

术前准备

麻醉前对病人全身情况和重要器官功能状态做出充分估计,并尽可能加以维护和纠正,是提高麻醉安全性的一个重要环节。麻醉前病情估计与准备,除住院病人外,还应包括门诊手术和住院当天的病人,均应常规进行。手术前准备可使手术者有良好的思想准备,病人机体功能处于较好的情况下进行手术。术前准备包括以下内容:

(一)精神状态准备

无论是急诊手术或择期手术的病人,都需要麻醉医生从关怀、安慰、解释和鼓励着手,酌情恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位,以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况,针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明,以取得病人信任,争取充分合作。对过度紧张而不能自控的病人,术前数日起即开始服用适量镇静睡眠类药物,晚间给睡眠药,手术日晨麻醉前再给予适量镇静睡眠药。

(二)麻醉风险的评估

术前麻醉评估可发现对手术和麻醉的不利因素及可能发生的危险。除手术本身可能发生的危险如大出血等外,尚应考虑下列几点:

  1. 详细了解病情,获得有关病史、体格检查、特殊检查资料,做出麻醉前病情评估;
  2. 明确病人全身状况和重要器官功能存在哪些不足;
  3. 了解病人既往麻醉、手术史,药物过敏史,尤其史麻醉中及麻醉后有无特殊情况;④估计术中可能发生哪些并发症,评价病人对麻醉和手术的耐受力。

围术期危险因素中首先要关注心血管危险因素:充血性心力衰竭;S3奔马律及颈静脉怒张;半年内发生过心肌梗死;除房性早搏外的心律不齐;以往有室性早搏5次/min以上的病史;年龄70岁以上;急诊手术;胸、腹部或主动脉手术史;有临床意义的主动脉狭窄。对以上情况术前准备时应特别注意,以防术中、术后出现意外。

对肺部疾病及肺储备功能需有正确的估计和处理,有慢性咳嗽、长期低热者如发现肺和支气管感染,术后易发生肺不张及肺炎,术前应予抗生素治疗,若非紧急需要,应推迟手术时间。怀疑肺功能不全者应测定肺功能,估计肺代偿能力,以防术后发生成人呼吸窘迫综合征或呼吸功能衰竭。

肝功能危险因素如下:总胆红素>59.5μmol/L;碱性磷酸酶>11.69μmol/L;凝血酶原时间较正常延长5s;腹水;门冬酸氨基移换酶(SGOT)增高者。术前肝功能不良者要寻找原因,设法改善肝功能,择期手术宜在肝功能改善后施行。

此外,肾功能减退、合并泌尿系感染者,应尽量清除感染灶。有梗阻者可先解除梗阻,使肾功能改善后择期手术。其危险信号的标志是:K<3mmol/L,<20mmol/L,BUN >17.9mmol/L,Pcr>266μmol/L。

对各种原因所致的贫血、甲状腺功能亢进、糖尿病或肾上腺皮质功能不全、脱水、电解质紊乱、酸中毒等,均为手术麻醉的危险因素,术前要根据病因予以治疗,使之尽可能得以纠正。

(三)输液输血准备

对中等以上手术,术前应检查病人的血型,准备一定数量的红细胞,做好交叉配血试验。凡有水、电解质或酸碱失衡者,术前均应常规输液,尽可能作补充和纠正。

(四)治疗药物的检查

病情复杂的病人,术前常已接受一系列药物治疗,麻醉前应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在的相互作用,有些容易导致麻醉中的不良反应。为此,对某些药物要确定是否继续用、调整剂量再用或停止使用。例如洋地黄、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药,一般都需要继续使用至术前,但应核对剂量重新调整。术前6个月~1年内服用过激素而术前已经停服者,手术中有可能发生急性肾上腺皮质激素功能不全危象,因此术前必须恢复使用外源性皮质激素,直至术后数天。正在施行抗凝治疗的病人,手术前应停止使用,并需设法拮抗其残余抗凝作用。病人长期服用某些中枢神经抑制药,如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等,均可影响对麻醉药的耐受性,或于麻醉中易诱发呼吸和循环意外,故均应于术前停止使用。安定类药(如氯丙嗪)、抗高血压(如利血平)、抗心绞痛药(如β受体阻滞药)等,均可能导致麻醉中出现低血压、心动过缓,甚至心缩无力,故术前均应考虑是继续使用、调整剂量使用或暂停使用。

(五)手术前晚复查

手术前晚应对全部准备工作进行复查。如临时发现病人感冒、发热等情况时,除非急症,手术应推迟进行。手术前晚睡前宜给病人服用安定镇静药,以保证有充足的睡眠。择期手术术前禁食固体食物,成人为6小时以上,禁水2小时以上,小儿禁食4小时以上,禁水2小时以上。

男科手术麻醉阻滞所需的范围

泌尿系统器官位于腹腔、盆腔、腹膜后及会阴部,由交感神经和副交感神经支配。

输尿管 交感神经的支配与肾区相同。迷走神经分布于输尿管的上中段,下段由骶神经的副交感神经支配。输尿管中下段的神经支与精索、附睾神经有联系。

膀胱 交感神经来自胸12~腰1-2脊神经,通过腹下神经丛支配膀胱;副交感神经来自骶2-4脊神经。

睾丸、附睾、精索 交感神经来自胸10~腰2脊神经。睾丸的副交感神经来自迷走神经,附睾来自骶2-4脊神经。

阴茎、阴囊 感觉神经由骶神经支配。

男科手术所需要的麻醉阻滞范围见下表:

男科手术所需要的麻醉阻滞范围

麻醉方法

表面麻醉(surface anesthesia)

适用于尿道及膀胱镜检查。大多数病人可在2%~4%利多卡因或0.5%~1%丁卡因表面麻醉下进行,由于尿道黏膜下的静脉窦极为丰富,容易被器械损伤,使局麻药吸收过快导致局麻药中毒。

骶管阻滞(sacral block)

适用于会阴部手术。骶管阻滞是经骶裂孔穿刺,注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经,是硬膜外阻滞的一种方法。骶管阻滞可用1.5%利多卡因或0.5%布比卡因(均加适量肾上腺素),成人用药量一般为20ml。其麻醉时间分别为1.5~2小时和4~6小时。采取分次注药法,先注入试验剂量5ml,观察5分钟,如无不良反应,再将其余15ml注入。

骶管有丰富的静脉丛,除容易穿刺损伤出血外,对麻药的吸收也快,故较易引起轻重不等的毒性反应。此外,当抽吸有较多回血时,应放弃骶管阻滞,改用腰部硬膜外阻滞。约有20%正常人的骶管呈解剖学异常,如发现有异常,不应选用骶管阻滞。

硬膜外麻醉(epidural anesthesia)

适用于肾、输尿管、膀胱、前列腺及睾丸等部位手术,但对估计血流动力学波动大、手术时间长、创伤较大者,还是选用气管内插管全麻或全麻联合硬外麻醉较好。低血容量、穿刺部位感染、菌血症及低凝状态时也不宜选择硬膜外麻醉。

肾手术穿刺点选胸11~胸12,向头端置管3~4cm。麻醉平面上界在胸1,可得到较好的麻醉效果。输尿管手术选胸12~腰1,膀胱和前列腺手术选腰2~腰5即可。病人能保持正常的呼吸反射,用1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液,或单独用2%利多卡因、0.5%布比卡因、0.5%~l%罗哌卡因。硬膜外麻醉时除感觉神经被阻滞外,交感神经、运动神经也遭阻滞,由此可引起一系列生理扰乱。最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面,密切观察病情变化,及时进行处理。

脊麻与硬膜外联合麻醉(CSE)

脊麻与硬膜外联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSE):适应于输尿管、膀胱和前列腺及会阴部手术。此方法既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点,也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛。不能合作的病人、严重低血容量、凝血功能异常、穿刺部位有感染的病人、中枢神经系统疾病以及脊椎外伤或有严重腰背痛病史者,禁用脊麻与硬膜外联合麻醉。

男科手术采用脊麻与硬膜外联合麻醉时,穿刺点一般选择腰2~3或腰3~4。蛛网膜下腔阻滞常用的局麻药为布比卡因,常用剂量为12~15mg,最多不超过15mg,一般用0.5%~0.75%浓度,起效时间需5~10min,可维持2~2.5h。手术时间较长时可通过硬膜外给药维持麻醉。

由于男科显微手术的切口为脐眼以下,受到来自骶神经的支配,对于腰部硬膜外麻醉,起效时间长达30分钟以上,而骶管阻滞的麻醉效果变异大,维持时间有限等缺点,作者所在医院最常用的麻醉方式就是脊麻复合硬膜外麻醉,从而实现麻醉效果确切、稳定及麻醉时间可控的优势。辅助适量的弱阿片类药和咪唑安定或右美托咪定,患者可舒适入睡,并能配合医师。具有术中生命征平稳易于调控,术后恢复快,并发症少的优点。

脊麻的并发症包括轻度的并发症及严重的并发症,前者如:低血压、平面过高、呼吸抑制、脊麻后头痛及背痛;后者如:神经损伤、脑膜炎、马尾综合征、硬膜下出血、脑损伤及死亡等。这些严重的并发症罕见,低于1/10,000。

全身麻醉(General Anesthesia)

全身麻醉是男科手术中常用的麻醉方法之一。麻醉方法多选用快速诱导,气管内插管,配合肌松药;控制呼吸,肌松良好,利于手术操作。适用于所有男科手术的麻醉,特别是手术时间长、手术复杂、心肺功能较差、术中血流动力学变化较大的严重疾病病人的手术麻醉;也适用于硬膜外麻醉禁忌者,或病人不合作者。

(1)麻醉诱导:麻醉诱导可使病人失去意识,同时反射也被抑制。诱导的方法选择取决于病情、预期气道管理中的问题(如:误吸的危险、插管困难等)和病人的意愿。男科手术常用的诱导方法有静脉诱导和吸入诱导两种:

  1. 静脉诱导:面罩纯氧给氧后,静脉注入一种强效的短效催眠药。随着意识的丧失,应继续给予静脉麻醉药和(或)吸入麻醉药。病人可持续自主通气或辅助通气。
  2. 吸入诱导:给病人预先给氧后,应加入低浓度吸入麻醉药,然后每3~4次呼吸增加0.5%的浓度,直到麻醉深度可满足静脉置管或呼吸道处理。如果是低刺激性的药物(如七氟烷)可采用高浓度单次肺活量吸入诱导。

(2)麻醉维持:在麻醉维持阶段,麻醉医生需维持病人内环境稳定(生命体征、酸碱平衡、体温、凝血和血容量)和调整麻醉深度。

(3)全身麻醉的苏醒:当手术接近完成时,随着手术刺激减少,麻醉深度也应减浅以促进迅速苏醒。对残留的肌松药作用进行拮抗,并在苏醒前给予镇痛药。手术结束后,病人在拔管前通常恢复仰卧位。

病人清醒并有反应、肌张力完全恢复时,气道梗阻和拔管后误吸的危险性减少。当病人呼吸衰竭、低体温、延迟苏醒、明显血流动力学不稳定时,应在手术后保留导管直至这些情况好转后再拔管。在全身麻醉苏醒过程中偶尔会出现躁动情况,尤其是青壮年。必须排除病理性原因(缺氧、高碳酸血症、气道梗阻、膀胱充盈)。疼痛是引起躁动的常见原因,可通过谨慎地给予阿片类药物来治疗。

术中管理

游离组织移植术中输注平衡液和羟乙基淀粉液,适当血液稀释可减少血液粘滞度,有利于修复组织的血运,适当采用肝素化可以防止吻合后血管栓塞;在长时间手术中,除常规的循环、呼吸、体温监测外,还需定时测定血气、血电解质等参数,即时调节水和电解质以及酸碱平衡;对于失血、渗液较多的手术,应注意监测心电、血压、脉搏及尿量等,及时补充血容量,避免发生低血压;由于输血有增加传染疾病和发生输血反应的危险,传统的输血观念已在改变,手术中减少输血或不输血将成为今后的发展趋势。另外,疼痛、低温、滥用血管收缩药及输血输液反应均可引起血管痉挛,影响移植组织的血液供应,故应尽量避免。

术后尿潴留及恶心呕吐并发症的处理

尿潴留

其原因可能为:麻醉后神经功能暂时紊乱,排尿反射恢复较晚;腰麻后骶神经恢复较晚,逼尿肌不能收缩,外括约肌痉挛,产生尿潴留;病人精神紧张,尿道括约肌痉挛,不习惯在床上排尿;手术后疼痛使尿道括约肌痉挛,影响排尿;盆腔手术损伤膀胱神经,影响排尿阻。术后尿潴留的预防主要是解除病人忧虑,术前在床上训练排尿动作。发生尿潴留后可用听水流声、针灸、下腹部热敷、嘱病人站或坐位排尿等方法。术后6~8小时如仍不奏效,需施行导尿术。

恶心呕吐的防治和处理

  1. 非药物预防措施:手术前适当禁食可减少围手术期恶心呕吐的发生。手术前均需要通过常规禁食来排空胃内容物,以防止手术中或手术后发生呕吐和反流、误吸。麻醉诱导期面罩加压给氧时,需采用正确的手法托起下颌,以保持呼吸道通畅。面罩通气的压力也不宜过大,避免胃部过度膨胀。减少清醒患者避免过度咽部刺激。整个手术过程及手术后都应维持患者的呼吸和循环功能稳定,避免低氧血症和低血压。
  2. 药物治疗:镇吐药物是通过抑制脑内第四脑室的化学感受区、大脑皮层和耳前庭器、或者直接作用于呕吐中枢而防止或缓解围手术期恶心呕吐。

1)5-HT3受体拮抗剂:是一种对中枢神经系统化学感受区和内脏传入的迷走神经上的5-HT3受体有高度选择性的拮抗药,它既可在中枢神经系统产生抑制,又能阻断外周迷走神经产生恶心、呃逆的向心反射,从而双重阻断恶心、呃逆的发生与传导,从而起到减少应激,平静术野,镇静中枢,稳定患者的良好效果。它是目前临床应用最为广泛的止吐药。属于此类药物的有昂丹司琼(Ondansetron)、格拉司琼(Grasetron)、达拉司琼(Dolasetron)、托烷司琼(Tropisetron)、阿扎司琼(Azasetron)等。这类药物不良反应很少,偶可见头晕、面部潮红、过敏等,偶有引起心律失常的报道。托烷司琼是一种新型、高效、高选择性的52H T3受体拮抗药,因此广泛应用于放、化疗及术后恶心、呕吐的治疗。有文献报道,术毕静注2mg的托烷司琼即可有效预防全麻术后的恶心、呕吐,并认为在应用可能导致恶心、呕吐的药物(如阿片类镇痛药)时,应用托烷司琼的剂量可达到5mg。5-HT3受体拮抗剂的药效及安全性相似,仅存在强度与半衰期差异,与传统型抗呕吐药相比,药效相当甚至更好,而不良反应少,但价格较高,建议用于高危患者。

2)丁酰苯类药物:丁酰苯类药物通过阻滞多巴胺受体而发挥作用,因此不仅具有镇静、抗精神病和镇吐作用,而且对内分泌系统具有明显影响,并能导致锥体外系症状。

氟哌利多是经典应用于围手术期恶心呕吐的预防和治疗的药物,其预防性镇吐效能比甲氧氯普胺强。但氟哌利多副作用发生率高,如锥体外系症状、焦虑好动,最严重的并发症是其致心律失常作用,患者可出现QT间期延长及尖端扭转性改变,已有引起多起心脏意外或并发症的报道。美国FDA对氟哌利多的使用多次发出警示,建议即使使用小剂量氟哌利多,也应在其他一线药物使用无效时才考虑使用,在使用过程中应监测12导联心电图,术后还应观察心电图2~3h。虽然有报道小剂量氟哌利多(0.625~1.25mg)与生理盐水相比,引起的QT间期延长并没有显著性差异。但随着新型抗呕吐药物的使用,氟哌利多在防治恶心、呕吐中的应用明显减少。

3)苯胺类药物:甲氧氯普胺为苯胺类替代物。能兴奋上部胃肠道的活动,使食管括约肌静息张力增加,而贲门括约肌张力松弛,胃肠蠕动增加,胃排空加速。同时能抑制延脑催吐化学感受区,从而具有明显的镇吐作用。

4)其他药物

  1. 地塞米松也是目前临床上应用比较广泛的一种止吐药,具体机制尚不清楚,可能与抗感染效应及稳定细胞膜有关。已有很多关于其预防术后恶心呕吐(PONV)的报道。该药容易获得,价格低廉,不良反应极少,作为预防性用药,应该得到更为广泛的应用。
  2. 多潘立酮为强效外周性多巴胺受体阻断药,直接阻断胃肠道的多巴胺受体,可增加贲门括约肌的紧张性,促进幽门括约肌蠕动和扩张的程度,加速胃排空,适用于手术后呕吐。溴必利有强效的镇吐作用,对呕吐有良好的镇吐效果,同时能调节胃肠功能。
  3. 选择性u受体拮抗剂纳洛酮和甲基纳曲酮,可阻断胃肠道阿片受体,有效防治阿片药物引起的恶心、呕吐。

5)联合用药:联合应用作用于不同受体位点的抗呕吐药物较单一药物更能有效的防治。在这方面已经进行了大量的临床研究,现在已经发现到三联模式,这样不仅可以减少每种药物的剂量,减少其不良反应,而且可以增强疗效。5-HT3受体拮抗剂联合氟哌利多或地塞米松是研究较多的联合用药方法。由于地塞米松没有氟哌利多过度镇静、锥体外系反应及心脏意外等不良反应,所以5-HT3受体拮抗剂伍用地塞米松这种组合方式得到了较为广泛的应用。

(莫利求 孙来保)

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