目前,附睾取精手术主要包括经皮附睾精子抽吸术(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)和显微附睾精子抽吸术(microsurgical epididymal sperm aspiration,MESA)。MESA是在手术显微镜放大的视野中寻找扩张的附睾管进行穿刺或切开,并吸取含有精子的附睾液。虽然PESA具有创伤小、操作简单、不需要显微手术设备等优点,但是MESA是梗阻性无精子症(obstructive azoospermia,OA)获取精子的最佳术式和金标准。迄今关于精子获取和ICSI方面所发表的相关文献中,使用最多的取精手术就是MESA。因为与其他取精手术相比,利用MESA获取的精子数量多且活动力好,易于冷冻保存和供多个ICSI周期使用,并且可以减少附睾液被血细胞污染的机会。研究表明,OA患者使用MESA获取精子的成功率高达95%~100%,平均每个MESA手术病例可以获得15~95× 106条精子,平均精子活动率在15%~42%之间,98%~100%的病例获得的精子可以用于冷冻保存。然而MESA很少用于非梗阻性无精子症(non-obstructive azoospermia,NOA),因为睾丸生精功能严重受损时,在附睾管中几乎不可能找到精子,而且穿刺不扩张的附睾管的技术难度很大。因此,MESA术前一般要通过阴囊触诊、睾丸体积测量、性激素检查、睾丸活检、精浆生化和超声检查等方法诊断无精子症的类型,OA患者推荐使用MESA手术。

手术适应证

  1. 梗阻性无精子症患者,或者由于勃起功能障碍或射精功能障碍无法正常排出精子的患者,尤其是当这些患者通过PESA或传统睾丸取精手术(TESE和TESA)无法获得精子时。
  2. 附睾输精管吻合术中检查。

术前准备

  1. 术前晚上用温水及肥皂清洗外阴,常规刮除阴毛。
  2. 术前1周禁用阿司匹林等抗凝药物,以免加重手术时伤口出血。
  3. 术前1周禁欲。

【麻醉和体位】采用骶管麻醉、腰硬联合麻醉或全身麻醉,仰卧位。

手术步骤

常规消毒,术者取阴囊中线切口或双侧阴囊横切口。切开阴囊皮肤、肉膜和睾丸鞘膜,暴露睾丸和附睾。术者用左手的拇指和示指固定附睾,在10~15倍手术显微镜下观察附睾,从附睾尾检查至附睾头,寻找和选择那些扩张的、含有金黄色半透明液体的附睾管,通常可以在附睾头部找到这样的附睾管。尽量避免选择那些黄色不透明的附睾管,因为这样的附睾管通常只含有精子碎片和细胞残骸。选择好附睾管后,在15~20倍手术显微镜下,用15°显微手术刀切开附睾被膜,用双极电凝精确止血。游离扩张的附睾管,并切开直径0.3~0.5mm的切口。

用微量吸液管在切口处吸取附睾液,滴在无菌载玻片上,加1滴精子转运液,在显微镜下检查是否有精子存在,并评估精子浓度和活动力。如果没有发现精子,用双极电凝封闭附睾管切口,在更靠近睾丸的区域重新选取扩张的附睾管切开检查,直至获得足够多的具有活动力的精子。活动力好的精子通常位于附睾头部的靠近睾丸的区域。

发现活动精子后,将一支5μl玻璃微量吸液管置于切口内,附睾液可通过虹吸作用进入管内(下图)。轻柔挤压睾丸和附睾,可增大切口处的流量。可以依次使用多支微量吸液管吸取附睾液,直到切口处没有附睾液流出,或者直到收集到含有足够多精子的附睾液。也可以将微量吸液管通过医用硅胶管连接到一个抽吸装置上,它由一个1ml塑料注射器和一个10ml玻璃注射器构成。只要轻轻抽吸,附睾液就可进入微量吸液管,经过医用硅胶管流入塑料注射器。如果没有玻璃微量吸液管,也可以使用带有25-gauge血管穿刺针的1ml塑料注射器吸取附睾液,注射器中要预先吸取少量精子转运液。

将一支5μl玻璃微量吸液管置于切口内,附睾液可通过虹吸作用进入管内

将一支5μl玻璃微量吸液管置于切口内,附睾液可通过虹吸作用进入管内

通常在10~20min内,可以收集到10~20μl的附睾液。用少量精子转运液冲洗微量吸液管,将附睾液和精子转运液(0.5~1ml)一起注入无菌容器内备用。将这些含有精子的液体分成若干等份,确保每份含有至少数千条正常形态的活动精子,然后将这些液体直接用于ICSI或者冷冻保存。这些冷冻保存的精子可以用于多个ICSI周期以获得最佳的生育结局。

收集完附睾液后,用双极电凝精确止血,附睾管切口可以用间断的9-0尼龙线缝合或用双极电凝烧灼,附睾被膜用6-0聚丙烯线缝合。将附睾和睾丸复位后,用可吸收缝线缝合睾丸鞘膜和肉膜,用带角针的5-0缝线缝合皮肤切口,用小块纱布覆盖皮肤切口。将阴囊托高以减轻术后阴囊水肿。

术后处理

  1. 避免剧烈活动,禁欲至少半个月。
  2. 口服抗生素3~7天。
  3. 手术2天后更换伤口敷料,术后7天拆线。

并发症及防治

  1. 阴囊血肿、皮肤出血或感染:术中应注意无菌操作和彻底止血,术后常规口服抗生素。
  2. 附睾纤维化或附睾管阻塞:避免反复切开附睾管,尽量减少切开次数。

(高勇 刘雅峰 郭海彬 汪中杨 廖勇彬)

点评

在过去的十余年里,生殖医学成为现代医学发展最快的几个领域之一,显微外科技术在其中扮演了重要的角色。显微外科的睾丸取精技术(MTESA或MTESE)和显微外科附睾取精技术(MESA),与IVF和ICSI等辅助生育技术的结合,使得过去一直被认为是难以治疗的因生精功能障碍所致的NOA的治疗成为现实。

传统的TESE技术需要在睾丸上多次随机活检,切除的睾丸组织体积较大(>700mg),存在对睾丸造成永久性损伤的危险。通过使用显微镜,可选择一个血管分布相对较少的区域进行活检。睾丸被膜打开后,在20~25×放大镜下可见到单个的精曲小管,睾丸的血供也非常容易辨认。同时也可检查睾丸中是否存在含有正常精曲小管(含有许多发育着的生精细胞)的精子发生活跃区域。正常精曲小管通常较大,看上去透明度不如没有精子产生的小管,因此很容易与管径小得多的唯支持细胞综合征或硬化管道区分。与使用传统TESE技术或从相邻睾丸组织活检相比,可以看出采用连续的显微切割精曲小管(<10mg或2mm长)技术获得精子的优点。Schlegel指出在一系列的TESE手术中,采用显微切割技术可使精子获得率从45%提高到63%。美国Cornell大学对1176例病人进行分析显示精子获得率为52%,受精率为51%/每次卵子注射;取得精子的病人夫妇,临床妊娠率达到48%,继续妊娠率为41%。

根据Cornell大学的经验报道,FSH水平、年龄可预测精子获得成功率,有趣的是高FSH水平及大龄反而有相对高的成功率,而睾丸大小与其成功率高低无关。在MTESE术前,一般不推荐行睾丸活检。在MTESE手术时,即使在开始一侧未找到精子,也有8%几率在对侧睾丸能找到精子。

(刘贵华 涂响安 邓春华)

参考文献

  1. 邓春华,戴宇平,陈炜,主编.男科手术学.北京:人民卫生出版社,2012,548-552.
  2. 梅骅,陈凌武,高新,主编.泌尿外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2007,599-600.
  3. 陈在贤,主编.男科手术技巧与并发症防治.北京:人民军医出版社,2010,473-478.
  4. Philip S.LI,Goldstein M,Schlegel P N.外科取精术:选择哪种方法?中华男科学,2001,7(2):71-78.
  5. Bernie AM,Ramasamy R,Stember DS,et al.Microsurgical epididymal sperm aspiration:indications,techniques and outcomes.Asian J Androl,2013,15(1):40-43.
  6. Schlegel PN.Testicular sperm extraction:microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision.Hum Reprod,1999,14(1):131-135.
  7. Schiff JD,Philip S.Li,Marc Goldstein M,et al.显微外科手术治疗男性不育.中国男科学,2007,21(3):64-66.
  8. Dabaja AA,Schlegel PN.Microdissection testicular sperm extraction:an update.Asian J Androl,2013,15 (1):35-39.
  9. Ramasamy R,Padilla WO,Osterberg EC,et al.A comparison of models for predicting sperm retrieval before microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia.J Urol,2013,189(2):638-42.
  10. Ramasamy R,Reifsnyder JE,Husseini J,et al.Localization of sperm during microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia.J Urol,2013,189(2):643-646.
系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/topic/1272.html