显微睾丸精子提取术

自从人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART),特别是卵细胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)技术用于治疗男性不育症以来,出现了多种获取附睾或睾丸精子的外科手术方法。睾丸或附睾取精手术结合ICSI技术,可以有效治疗男性无精子症。睾丸取精手术主要包括睾丸精子提取术(testicular sperm extraction,TESE)、睾丸精子抽吸术(testicular sperm aspiration,TESA)和显微睾丸精子提取术(microsurgical testicular sperm extraction,MTESE)。MTESE一般适用于非梗阻性无精子症(non obstructive azoospermia,NOA)。NOA是指排除输精管道梗阻因素、不射精或逆行射精的情况,精液常规检查中未发现精子,离心沉淀及涂片染色检查仍未见精子,且检查2次以上者。NOA约占无精子症的60%,占男性不育症的15%,男性的1%,其临床上一般表现为小睾丸、高水平的FSH及无精子症。有研究表明传统睾丸取精手术(TESE和TESA)后,B超检查发现约29%患者并发白膜内血肿。MTESE的原理是在手术显微镜下穿刺睾丸,可以确认白膜内无血管区,最大限度减少睾丸血供损害,并找到直径较粗的生精小管,进行精子提取,以提高精子的检出率。与传统睾丸取精手术(TESE和TESA)相比,MTESE具有较高的精子检出率,有研究表明MTESE取精成功率高达42.6%~63.0%,且MTESE可将术后并发症降低至3.4%~0%。虽然MTESE手术时间相对较长,且对设备的要求更高,但更易被患者接受,并得以在临床上迅速推广。

手术适应证

  1. 非梗阻性无精子症(包括特发性无精子症)患者如克氏综合征、隐睾症、化疗术后、AZF微缺失患者等或使用传统睾丸取精手术(TESE和TESA)无法获取精子时。
  2. 梗阻性无精子症患者,在通过附睾取精手术或传统睾丸取精手术(TESE和TESA)取精失败时。

术前准备

  1. 术前晚上用温水及肥皂清洗外阴,常规刮除阴毛;
  2. 术前1周禁用阿司匹林等抗凝药物,以免加重手术时伤口出血;
  3. 术前1周禁欲。

【麻醉和体位】采用骶管麻醉,仰卧位。

手术步骤

常规消毒,术者用尖刀作阴囊前中部横切口,挤出睾丸,切开肉膜及以下组织,直至显露白膜。术者用左手固定睾丸,将附睾置于术野后方,在6倍手术放大镜下用15°眼科刀于睾丸前中部、血管间的白膜作5~10mm的横切口(下图A),小心勿切入睾丸实质,电灼白膜下横过的血管。用双极电凝切开睾丸实质,检查并寻找白色或黄色的曲细精管(图B),这些曲细精管内比棕褐色小管内含有更多的精子。白色或黄色的曲细精管一般看上去比较大和充盈,往往含有精子,而薄而萎陷的曲细精管内则不含精子。若能发现白色或黄色的曲细精管,就延长切口,贴近用25倍手术显微镜观察,找到可能含有精子的小管,用眼科虹膜剪将其剪出,电灼出血点。将获取的曲细精管撕碎,并置于光镜(40×)下检查和寻找精子,并在标本不染色的情况下估计精子浓度、存活率和活力。若未找到精子,可以在其他部位再作白膜切口寻找。若仍找不到精子,可以同法处理对侧睾丸。在获取足够精子后,彻底电灼止血,用带角针的5-0缝线缝合白膜切口及皮肤切口(图C)。皮肤伤口用无菌纱布包扎。将精子置于含培养液的小容器内备用及冷冻保存。

A.睾丸前中部、血管间的白膜作5~10mm的横切口,B.用双极电凝切开睾丸实质,检查并寻找白色或黄色的曲细精管,C.用带角针的5-0缝线缝合白膜切口及皮肤切口

  1. A.睾丸前中部、血管间的白膜作5~10mm的横切口。
  2. B.用双极电凝切开睾丸实质,检查并寻找白色或黄色的曲细精管。
  3. C.用带角针的5-0缝线缝合白膜切口及皮肤切口。

术后处理

  1. 抬高阴囊两周,避免剧烈活动,禁欲至少半个月;
  2. 口服抗生素3~7天;
  3. 手术2天后更换伤口敷料,术后7天拆线。

并发症及防治

  1. 阴囊血肿、皮肤出血或感染:术中应注意无菌操作和彻底止血,术后常规口服抗生素。
  2. 睾丸纤维化和睾丸萎缩:尽量避免多次穿刺取精或术中损伤睾丸动脉。

(高勇 刘雅峰 郭海彬 黄燕平 高兴成)

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